葛根汤合麻黄附子细辛汤治疗颈肩疼痛伴少神案 – 经方派
作者：杨艳
单位：北京市海淀区万寿路社区卫生服务中心
摘要：方证，是经方使用的证据和指征。辨方证的目的是为了达到方证对应，方证的契合度愈高，临床疗效愈佳！临床先辨六经，继辨方证，方证典型，求得方证对应，此为辨方证之常态。由于六经病的复合、多种方证杂糅、多种致病因素的影响，导致方证并不典型，辨方证的难度加大。如何做到知常达变，在辨方证过程中尤为重要！笔者体会：始终用胡老、冯老的六经八纲辨证体系武装头脑，辨六经、析八纲，深刻把握六经病的内涵；辨方证，准确把握方证的内涵和外延；抓主证，详审病机内涵，重视方与证、药量与病证的严格对应才能真正做到方证对应！
关键词：辨方证 抓主证 方证对应
方证，就是方剂的适应证，是经方使用的证据和指征。冯老认为“以八纲为基础的方证，既涵方药，也涵盖适应证”，是古人长期应用经验的总结，并在基础上形成了六经辨证论治体系。六经八纲的辨治体系就是通过辨病位（表、里、半表半里）、病性（阴、阳、寒、热、虚、实），由此先辨六经，再辨方证，达到方证对应，从而治愈疾病！这其中最关键的部分莫过于辨方证，胡老（希恕）指出“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”，也指出：“方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细观而熟记之。”
一般来说，经方辨证主要依据症状反应，并以六经八纲为辨证的基础，先辨六经，析八纲，继辨方证，方证典型，求得方证对应，此为辨方证之常态。而当临床症状复杂时，由于六经病的复合、多种方证杂糅、多种致病因素的影响，导致每一方证都不能表现为常态，给方证的辨别带来极大难度。还有一种情况就是症状极简，可见于多种方证，方证不典型，一时难以辨别为某方证。方证之“常”，人易识之；方证之“变”，临床亦常遭遇之，恒难识之。应变之法，唯有知常达变！
因此临床辨证施治，常常是反复衡量方证的“常”与“变”，在不断的肯定-否定-再肯定的临床实践中，最终达到方证对应。笔者将结合5则验案阐述辨方证的几点体会，以期抛砖引玉，望各位同道指正!
方证之辨，见微知著
葛根汤合麻黄附子细辛汤治疗颈肩疼痛伴少神案
陈某，女，52岁。初诊（2018.06.12）：颈肩发麻疼痛1年。颈部连及上肢发麻、疼痛，无明显怕冷，身潮；气短十余年，白日精神差，乏力，上周因洗肠晕倒一次，平素易晕车呕吐，大便可，舌淡红苔薄，脉沉细。
处方：桂枝15g，肉桂6g，白芍20g，党参15g，生甘草6g，当归10g，川芎10g，茯苓15g，泽泻15g，生白术15g，柴胡10g，枳实10g， 7付水煎服
二诊（2018.06.19）：颈部及上肢疼有所缓解，白日精神差好转，面颈部汗出较前增多。再问有无恶寒？述：不怕冷，但也不怕热，热着舒服。 仍气短，大便可，未晕车，舌淡红苔薄，脉沉细。
处方：蜜麻黄6g，黑顺片12g，细辛3g，葛根15g，桂枝15g，肉桂6g，白芍15g，党参15g，枳实10g，生白术15g， 7付水煎服。
三诊（2018.06.26）。服第1付药，有心慌、头蒙感，半小时后消。但服药后精神明显好转，未晕车，1年多的颈部及上肢疼减9成，仅左手中指疼痛感，大便溏，日2次，仍气短，喜长出气，胃腹胀满，汗出增多。舌淡红苔薄，脉沉细。
给予桂枝加附子汤、四逆散合茯苓饮善后调理2周，颈肩疼麻未见反复，腹胀消，大便正常，汗出可，遂停药。
按：本案患者颈肩疼痛，伴身潮有汗、面白、胃弱、脉沉，考虑为太阳表虚、营卫不和之新加汤证；颈肩发麻、精神差、脉沉细、乏力考虑为太阴血虚水盛之当归芍药散证，中年女性、常年气短考虑少阳枢机不利之四逆散证。辨六经为太阳、太阴、少阳合病，选用新加汤合当归芍药散益气养血，健脾利水，四逆散疏解少阳气机。
二诊，药后颈肩疼痛有缓解，但效果并不理想。再辨六经：白天精神差，脉沉细，是否为少阴病之“脉微细,但欲寐也”？虽无明显怕冷，却不怕热，得热则舒，考虑为轻微恶寒，加之颈肩疼痛，考虑为少阴病。易晕车呕吐，考虑为胃虚饮停；水饮上逆，气机不畅则气短；辨六经为少阴挟饮。患者颈肩疼痛，虽面颈部汗出，但身上汗出并不多，再辨方证为葛根汤合麻黄附子细辛汤温中解表，因表气郁闭较轻，用少量蜜麻黄开表气；加党参、枳实、白术益气健脾、化饮和中。三诊时述药后精神明显好转，颈肩疼痛已减9成，仍气短，且服第一付药时，有一过性心慌、头蒙感，为患者气血津液不足，虽用少许蜜麻黄，汗出增多，仍有耗散津液之弊，因而给予桂枝加附子汤、四逆散合茯苓饮善后调理2周，愈。
辨六经是辨方证的基础，辨六经不可但见一“症”便是，要仔细体会六经提纲证，深刻把握六经的内涵，临证从细微处着手，找准大方向。
譬如：太阳病和少阴病均为表证，病位相同，病性不同，太阳为在表的阳证，少阴为在表的阴证。《伤寒论》第7条讲：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。” 二者区别在于气血津液的状态，少阴病因津血不足，身体机能沉衰，故而出现恶寒、脉微细、但欲寐等症状。
临床有时并不容易分辨，往往还要结合患者的其它症状才能最终确定。本案从患者白日精神差、脉沉细提示有少阴病的可能，再结合颈肩疼痛，虽无明显怕冷，却不怕热；头颈汗出，但身上汗少，方才考虑为少阴表证，少阴本为津血不足，故在应用麻黄附子剂时较为谨慎，在取效后中病即止，以最大程度的顾护阳气。