一则背痛医案的方证思考 – 经方派

各位同道老师，大家晚上好。

我是一名基层中医师，我姓包，叫包斐丰，很高兴能有机会在这里和大家一起探讨学习。今天晚上我把临床治疗上的一则背痛医案的方证思考，做一个主题分享，如果有不当之处也是个人的学业不精，请各位老师批评指正。接下来我将从以下四个方面进行分享汇报。

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首先，我把病史向大家做一个简要的简述。

患者是65岁的女性，2016年立夏时候在吃糕点的时候，不慎把糕点包装当中的食品干燥剂给误服了。

她自己百度以后自行采用刺激咽喉部催吐的方法，想要把干燥剂从胃内排出，为了能够更多地更彻底的排尽干燥剂，她就不断地饮水和催吐，最后出现了头晕乏力，肢体麻木，胸闷气短，在家人的搀扶之下，到了我们杭州的三甲医院急诊室，以食物中毒电解质紊乱进行了电解质的补充，保护胃黏膜等药物输液治疗。

在急诊室留观的输液过程当中，患者突然发作，牙关紧闭、口吐白沫、四肢抽搐、狂言乱语等症状。那么急诊收治入院以后，通过脑电图的检查，头颅CT磁共振等相应的检查，最后明确为癫痫，诊断是非常明确。那么在住院期间通过综合的治疗以后，病情基本稳定。除了那次在急诊室发作以后，癫痫也就没有再次发作。

但是在住院期间出现了背部疼痛，疼痛的程度比较剧烈，躺在床上不能动弹，自己翻身不了，需要护工的帮助才能完成。同时她还有小便难解，淋漓不尽的这种感觉。

通过住院多种检查以后，排除了器质性的问题，神经科的医师也没法解释原因所在，给予了相应的止痛支持疗法以后，但疗效不佳，最后出院了。

出院以后寻求中医药的治疗，到我这边来就诊时候，主要的症状还是以背部疼痛不适感为主要，同时伴有疲劳乏力，胸闷短气心慌，解小便依然有淋漓不尽的感觉，同时伴有口苦口干，纳差，失眠，舌暗红苔薄，弦细脉。当时我给予了七剂的处方，在这边我没有把这个汤名给大家打出来，我想请大家思考一下，如果是您会开什么样的处方？

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因为前期灵兰助理这边已经把相应的病史在群里发给了各位，在这里我也就不留给大家相应的时间来进行思考。接下来由我来做第二部分的医案分析。

我相信大家都听过娄老师讲的课，娄老师在讲课当中经常提到，在《伤寒论》当中主要的治疗方法也就是“汗吐下”三法，运用得当，那么这三种方法可以让侵入人体的病邪有一个出路，疾病得以康复，但是如果运用失误的话，那也会导致人体的津液出现不同程度的伤害。

《伤寒论》中有证有方的核心内容有398条，其中谈到误治的就有130多条。所谓的误治，也就是用了不正确的治疗方法或者药物，给病人造成的痛苦，甚至会危及到生命。

张仲景在《伤寒论》中把这种人为的治坏的疾病叫做“坏病”。为了防止“坏病”的发生，张仲景对因为汗吐下误治后出现的坏病一一都写出了救治的方法和方药，目的就是为了保存机体内的人体内的津液。

我记得胡希恕胡老在《伤寒论》的讲课当中曾经讲过，人体的津液就是我们平时所说的阳气。对于人体津液的保护，重要性的话，娄老师也在上课的时候也经常引用郭子光老师对《伤寒论》的精辟总结：伤寒真诠在于存津液。

我们回到案例当中来，患者过度使用了催吐的方法，也就是类似误用了“汗吐下”的作用。那么最后经过了解以后，患者当时发病的时候，因为她的亲人因交通事故住院，患者来往的奔波也是疲倦不堪，而且处于睡眠紊乱的状态。在情感应激、睡眠紊乱、疲劳、伴过度催吐导致的电解质紊乱这种多重因素下诱发癫痫了。

现代临床对癫痫指南的当中也曾经说过，外源性的因素当中，电解质紊乱也是可以诱发癫痫的。那么虽然患者在住院期间通过了积极的系统的治疗，从检查来看，病情也都是得到了非常好的控制，但是出现了一系列的现代医学难以解释和治疗的症状。

首先就是背部疼痛难忍的症状，病床上是不能躺，翻身都需要护工的帮助完成。那么在住院期间通过CT的检查，发现有支气管炎和少量的胸腔积液，那么通过抗炎治疗以后，指标都已经好转，但是临床症状却没有缓解。那么医院也通过检查以后也排除了有心梗的可能，包括动脉夹层的可能。

第二个症状就是小便难解，淋漓不尽，在这种情况下，医院也做了相应的检查，尿常规还有膀胱泌尿系统的检查，都是没有异常的。

第三个症状就是胸闷、短气、心慌、心烦这一类的检查同样没有任何的异常。

但是上述的这些症状，如果我们拿到《伤寒论》的条文当中来做一个对比的话，我们会发现在《伤寒论》当中其实已经有了相对准确的描述。

背痛难以翻身，我觉得这是可以看作是“一身尽重，难以转侧”。小便淋漓不尽，也就是我们《伤寒论》当中出现比较多的“小便不利”，胸闷短气可以看出是“胸满”。他的心烦、他的失眠症状也可以看作是“烦惊”。我们再来看一下《伤寒论》的107条的原文是怎么描述的？“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

你看患者，从诱因到她的一些症状来讲，是非常符合《伤寒论》的条文的，是吧？“谵语”，也就是说他在急诊室当中发生的癫痫的急性的应急状态下出现了胡言乱语，也是可以属于“谵语”的状态，那么我就给他进行了处方，处方是：

柴胡20克、黄芩15克、姜半夏15克、党参15克、生姜10克、红枣15克、桂枝15克、茯苓15克、制大黄10克、礞石20克（先煎）、龙骨20克（先煎）、生牡蛎20克（先煎）。7剂

患者在二诊事后反馈，服用中药的第二天背部的症状、疼痛的症状，还有小便症状都有不同程度的减轻。那么胸闷、心慌这一系列症状通过这一周的药物吃下去以后基本已经消失了。在二诊的时候，我建议患者再继续服用一周以后，也就没有再来了。

最后今年上半年微信随访，他出院以后没有再服用抗癫痫的药物，直到今天已经三年左右的时间没有发生过癫痫，也没有发生过类似的背部疼痛的症状。

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接下来，我对柴胡加龙骨牡蛎汤的方证，做一个个人的探讨。

首先，我借鉴一下娄老师对柴胡加龙骨牡蛎汤的病机解释，娄老师在《一针一方解伤寒》的第90课当中，对方剂进行了详细的讲解。我想我们再来温习一下。

“胸满烦惊”是因为烦惊而引起的胸满，“烦”是烦恼、烦闷、厌烦，“惊”是反应过度、过激，对于声音、光源特别容易惊，惊则动悸、多梦、失眠。长期这样的病理心态，造成心理的不安宁。

中医谓之里气动，气动而不藏则陷于下虚。由于里气动。结果则气上冲迫于胸，遂有胸满感，严重的时候就可能发生谵狂、脑病或癫痫。由于气上冲与下虚，导致小便不利，大便秘结，二便不利，不能正常排水，水分则随上冲而浮于表，遂为身重、不可转侧。“一身尽重”是表示不可转侧的程度，严重不仅是自己不能动，而且在别人帮助下也不能动。

从再次温习我们发现，娄老对病机的解释和我这个案例当中是非常的符合。柴胡加龙骨牡蛎汤，娄老师认为方剂的治疗目标是小柴胡汤的四大特性症状，是指胸胁苦满，往来寒热，心烦喜呕，默默不欲饮食，加上胸腹有动，烦躁惊狂，大便难，小便不利。我做了一个红色的标记，你看，八大特异性症状当中，本案的患者有五条的症状是符合的。由此可见，大部分的方症是对应出来。

接下来我们从药基的这一个方面来进行分析一下。

娄老师对此方方剂的组成进行了剖析，他认为是小柴胡汤的药物剂量减半，加上桂甘龙牡汤、茯苓、大黄、铅丹，减去了甘草。我们再从药物的配伍，也就是娄老师经常在说的药基，这个作用来分析一下方证的作用。

小柴胡汤的方证刚才已经讲了，是四大特异性的症状。龙骨和牡蛎，龙骨牡蛎剂主治是惊悸和惊狂，在伤寒论当中常见于桂枝加龙骨牡蛎汤、桂甘龙牡汤，或者是桂枝去桂加蜀漆、龙牡救逆汤。

还有一个常用的药剂是茯苓桂枝剂。茯苓桂枝剂，也就是说我们常规临床上也经常讲的叫做苓桂剂，苓桂剂的主治是脐下悸动、心下悸动、气从小腹上冲胸，气冲，呕吐等症状。那么在《伤寒论》当中也是常见的苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤，桂苓五味甘草汤，还有是茯苓甘草汤、防己茯苓汤。

这个苓桂剂是非常在《伤寒论》当中是非常多的配伍，苓桂剂是治疗水饮的最常用的一个药对，最早是刘渡舟老师刘老提出来的。也是在他的医案当中，他也经常用这样的配伍在用于治疗水饮疾病的配伍的药对。

那么对于苓桂剂啊。黄煌老师曾经提到过，他说苓桂剂所主的症状特点有三个，第一个就是发作是没有定时的，时好时坏。第二个是症状的来势比较猛的，也就是看起来程度很重，那么去了以后就是正常了，症状去掉以后就正常。第三个是精神刺激下，身心疲惫是发作的诱因，那么本方当中大黄主要是起到一个通利的大便作用。因为此案患者大便是没有便秘的，所以我在这里就用了制大黄。

还有一个就是铅丹，铅丹由于现在我们中药房已经没有铅丹这味药了，在临床当中一般我都是用采用药性、功用主治类似的青礞石，它是也是归属于心肝经，有坠痰定惊、治疗惊痫癫疾的礞石做一个替代。

我们再从黄煌经方的体质类别来做一个此案的分析，大家刚才应该已经看到她的照片，这个照片不是当时来就诊时候的照片，我只因为当时没有拍照，我只是把她在朋友圈的一些当时发病近期的一个照片做了一个截图截下来。

可以看得出当时她来的情况是中等体型是偏瘦的患者，她的肌肉也是坚紧的，面色我们叫做萎黄，那就是偏黄，缺乏光泽的。神情，毫无疑问是抑郁的，因为本身就身体不好，还有失眠，还有家里的亲人的交通事故，奔波来奔波去，所以她的神情是抑郁的。

她的脸是比较长的，双眼是狭长的，而且有口干口苦，纳差不寐，她的体型、神情与症状都属于黄煌教授在《中医十大类方》当中描述的柴胡体质的特征。黄煌老师对柴胡加龙骨牡蛎汤当方证体质要求是这么描述的。他说当柴胡体质的患者出现了胸胁苦满、失眠和惊悸的时候，首选柴胡加龙骨牡蛎汤。

最后我从疾病谱的分析来做一个分析，也就是我们经常所说的专病方的方面来做一个剖析。

清代的徐灵胎曾经讲过，柴胡加龙骨牡蛎汤能够下肝胆之惊痰，以治疗癫痫必效。同时日本汉方的医家坂口氏也曾经说过，他做了一系列的案例的总结以后，认为本方是治疗癫痫的有效方。我们的娄老师在讲课当中也讲到，本方的疾病谱，它的专病方向大多是有精神神经的症状，主要见于癫痫和癔病这一类的疾病。

黄煌教授对柴胡加龙骨牡蛎汤在专病应用方面讲得非常的详细，这边我就抓一个重点，简要的跟大家分享一下。

他认为柴胡加龙骨牡蛎汤，是中医几千年治疗精神神经病患者的有效方剂，沿用至今。尤其是久病、高龄、长期的精神刺激、外伤等，都可以导致“柴胡体质”患者的精神神经系统平衡失调，出现更为严重的精神神经的症状，是治疗癫痫、震颤、耳鸣等脑病专用方。

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回顾一下总结这个案例，不仅患者的体质特征、疾病的临床表现，还有方药的配伍治疗目标呢，都是高度的吻合，同时也符合黄煌经方的“方-病-人”的三角诊疗的模式，总体来讲疗效是非常满意的。

最后我谈一谈我自己对此案的几点体会：

第一点，娄老师经常在说的，经方直觉，直觉思维在看病过程当中，其实我并没有像现在我跟大家在讲的这样有一个缜密的思考，思考的一个逻辑的分析，有一个鉴别诊断或者诊断的一个程序，更多的是看到了这些症状以后，很快就出了把柴胡加龙骨牡蛎汤就开出来了。这个就是我们娄老师经常说的心中的方证和患者的方证两个手掌合在了一起，发出了拍掌的声音，就高度的一致， 这种就是娄老师这样说的。直觉思维了。

第二点，就是也是娄老师经常讲的一句话，经验是一个好东西，也是一个坏东西。为什么这么说？有时候脑海上当中的一些经验是容易造成思维的定势的，就像我在准备主题分享的时候，我没有把方剂的名字放在前面，或者直接把方剂名字公布出来，这样就很容易给大家直接进入到方证当中去了，可能会缺乏一个思考的过程，我个人的体会往往有时候在去看完一些前辈的医案，或者看完一些比如说像娄老师的书，或者某一些对某一个方的一个精辟的论证，或者是黄煌老师的一些书，对体质有些精辟认证，学了掌握以后，掌握了这些知识以后，再到临床上去的时候，很容易就会出现在临床上看谁都像方证那种情况，我不知道这种情况大家会不会有，反正我是经常会有这种情况。

实际上娄老师所说的经验给你带来的一些不利于你临床诊疗的一些方面的问题了，也就是心中遗留的方证，会把我的看病人的症状和思维带偏了。所以说娄老师经常说，看病前要心中无方，心中无成见，才能把真正的方从你的脑海中跳出来。

还有一点体会，就是专病方的含义，我个人认为专病并不是说专门治疗疾病的一种方法，我其实要弄清楚，目前所谓的专病，这个病其实很多是现代临床的诊断的病名，为什么我们还要单独用有一块叫做专病方来进行阐述，我认为这一类的疾病的发作人群当中的一部分，或者是较多部分的患者，容易出现类似的体质特征或者是症状特征，从而来提醒我们在临床中治疗这一类疾病的时候，要考虑学会使用鉴别诊断。所以我也非常的赞同娄老师的观点，就不要用某某方治疗某某病的这种方式去做一个医案报道或者相应的文章的投稿。

好的，今天我的主题分享应该就到这里，基本告一段落。

作者/包斐丰。