边缘结构？还是癔症？凯瑟琳作为拉康的病人
边缘结构？还是癔症？凯瑟琳作为拉康的病人
Liliana Rusansky Drob
美国纽约布鲁克林精神分析家
上一篇文章我们讨论了科恩伯格角度上来考虑弗洛伊德收录在《癔症研究》中的凯瑟琳个案，这篇文章中，作者试图换一个视角，以拉康的结构视角来思考这个个案及其临床。这极大地帮助我们了解恩伯格和拉康的视角及其处置的差异。
一、对大他欲望的请求
从克恩伯格关于边缘的观点出发，对凯瑟琳进行了讨论，我们仍然需要对这种情况进行拉康式的解释。我将提供的分析不仅可以说明拉康与克恩伯格之间的显着差异，而且还将证明凯瑟琳疗法中治疗过程的方向也会因此发生了转变，因为某些拉康派的观念已纳入了治疗。这里介绍的解释将借鉴第三章中介绍的几种拉康派的概念，但绝不是详尽无遗或完整的干预方式。
从最初的访谈的的第一刻起，就以拉康派的观点为线索。回想一下，在最初的访谈中，当凯瑟琳被要求描述她的困难的性质时，她对这个开放性要求表示不满，并以自己的要求来回应了这个问题，要求面谈者针对她的病情提出直接而具体的问题。从拉康派的角度来看，凯瑟琳的要求实际上是在与治疗师的初次会面中的开场白，这提供了有关凯瑟琳如何选择相对于治疗师以及大他的自我定位的重要数据。而从克恩伯格派的角度来看，要求进行更有条理的访谈的请求主要表明，凯瑟琳的自我结构存在弱点或脆弱性，而对于拉康派来说，对“询问式”访谈的要求可以理解为潜在暗示有关凯瑟琳基本（无意识）幻想的东西。
当被问及为什么要以这种方式询问她时，凯瑟琳简单地说，自由讨论自己的担忧的想法使她感到“不舒服”。对这种不适的性质的询问并非导致对某种特定询问方式的焦虑的描述，而是导致对她的一些核心症状学的描述。这些包括她的沮丧情绪，身体状态对情绪的影响，以及关于她自己是否可能至少部分负责自己的痛苦的反思。这种描述她的症状的举动代表了联想链条中的一个细微的断裂，因为治疗师对凯瑟琳“借此登录”的特定人际关系的质疑导致了她的核心症状的表达。
在这里，至少，一个克恩伯格派（脆弱的自我）或拉康派（“基本的人际幻想”）视角都适合者收集到的数据，因为每个视角都可以解释Katherine如何响应最初的患者-治疗师交流而变成“有症状的” 。在这一点上，这不是需要去消除一种或另一种观点的问题，而是要承认科恩伯格派义和拉康派观点的可能性。但是，我们应该注意到，在治疗的这个初期，治疗师会做出“选择”，无论是将凯瑟琳的行为视为自我状态的表达还是基本幻想的表达都会产生后果。最终这将遍及到并调节整副诊断画面，甚至治疗的过程。
从拉康派的角度来看，凯瑟琳坚持治疗师提出自己直接和具体的问题，可以看作是患者了解对方想要或正在寻找的需求。在上一章中，我们考虑了这种需求是凯瑟琳方面有意识地尝试了解治疗师的技术和能力的可能性。在这里，我建议这可能（也）是一种无意识的人际关系模式的表达。从拉康派的角度来看，凯瑟琳的要求并不仅仅是自我意识目标的表达，例如控制治疗情况的需要或应对急性焦虑的方法。而是说，这是患者多年来发展起来的某种深刻风格，这不仅会在治疗师的当下体现，而且会在她的家人、男友和其他人身上体现出来：凯瑟琳必须弄清楚她觉得很容易得到的外部来源的需求的本质被迫履行。
如果在其他情况和情况下得到验证，这种基本幻想将为拉康提出歇斯底里神经结构的可能性。因此，随着解释性罗盘的转动，我们已经从一种考虑“边缘人格”的思维方式转变为可能不需要这种所谓的新结构，并且至少在目前，这种思维方式被认为是凯瑟琳（Katherine）个人可以被判定为“歇斯底里神经症”这个更传统的精神分析类别中。
当然，在诊断性访谈的最初阶段，无论是科恩伯格派观点还是拉康派的观点，都只是假设，这些假设在随后的访谈和分析过程中将被反驳或得到证实。当然，这里有一种危险，即分析家个人被锁定在最初的预感中，然后仅寻找（并发现）可以证实其理论偏见的那些数据，这是我们提到的医学术语诊断和分析家予以判定的差异，后者要求分析家有开放的耳朵。凯瑟琳（Katherine）犹豫不决地引领自己的话语，可能只是几乎所有精神分析患者都对分析家要求其进行自由联想的抵制的一个例子。这还需要更多数据。然而，这种问题是所有形式的心理治疗所特有的，既不是克恩伯格或拉康所独有的，也不是精神分析所独有的。
正如我们将看到的，治疗师对此患者的询问确实将证明是“拉康派的凯瑟琳”的关键，因为在她的整个治疗过程中，他反复询问另一个问题：“您想听什么？，我需要成为什么？” 我们将看到，病人似乎在为他人准备好的问题（和答案）所吸引。例如，在我们的许多会谈中，她都会进入办公室，坐下来问：“我怎么了？告诉我，您知道发生了什么，人们似乎对我如此不喜欢，我有什么用？我应该怎样才能被我吸引？” 在治疗初期，治疗师对这些疑问的反应是将问题重新反映给凯瑟琳本人。
“您对您觉得的怎么了有什么看法？”但是，这种方法几乎无法产生任何洞识或无法修通。作为回应，凯瑟琳将诉诸于日常家庭状况的重复讨论，从而失去治疗机会。相反，只有当治疗师将话语从他者在凯瑟琳身上发现的错误转移到去询问更直接地关于她的意义“你想要什么？”时，凯瑟琳才会被迫放弃试图取悦他人并试图去了解（她知道的非常少的）自己的欲望。这是为什么有时候拒绝会谈的请求，反而会唤起会谈的可能性的原因。分析家无法处理陷入他者欲望泥潭但没有对自己提出真正问题的个案。
凯瑟琳经常会问治疗师：“您今天感觉如何？一切都还好吗？” 尽管从未讨论过或不鼓励讨论治疗师个人生活的任何方面，但她却还是专心致力于去识别分析家的欲望，并以使她成为后者事业的方式来定位自己。
可以说，凯瑟琳不是在问自己，而是在寻找问题。在面谈的过程中，当治疗师拒绝满足凯瑟琳的要求，而是问她为什么感到不舒服时，凯瑟琳开始描述她的一般症状，并询问她的痛苦状况，但回避了任何可能导致她自我质疑的问题。以她自己的欲望为条件。
身份还是欲望？
确实，凯瑟琳在确定自己认为是他者欲望层面是非常机敏的，但是对于她自己想要的东西却几乎一无所知。她从学校搬到工作地点，然后又从一门工作改到另一门工作，发现自己从事各种各样的“追逐”，而从未解决过自己的“欲望”问题。她是老人院的服务员，精品店的推销员，花店，旅游巴士向导，还有肚皮舞者，而每一项工作这她都会与她的雇主发生冲突。从Kernberg派的角度来看，我们无法巩固统一的自我或强大的身份，同时缺乏升华的渠道（在所谓的“仿似”人格中）。而对于拉康而言，这里涉及到理解并拥有自己的欲望的问题。对克恩伯格来说，这是自我的结构性缺陷，而对于拉康而言，理解处于无意识的向度。拉康在专注于无意识方面是毫不妥协的。就像他在告诉我们：“每当您想了解患者的症状或行为作为其自我状态的表现时，请问问自己，行为或症状如何为他或她的无意识欲望提供线索。” 从本质上讲，这就是拉康著名的“重返弗洛伊德”。
拉康说：“欲望是我们分析中要处理的整个力比多经济的中心点或症结”（拉康，第六研讨班，1959年）。当患者的需求成为治疗的中心时，治疗师和患者都会对日常社交现实的讨论失去兴趣，因为这些通常无法反映患者到底是谁。的确，可以说，当被分析者开始谈论他或她的欲望时，他/她才从成为描述症状和事件（提出要求）的患者转变为欲望的主体。作为“患者”，凯瑟琳很高兴被问到并回答每个关于日常精神状态或社会心理评估的问题，并且是不舒服的，甚至无法以精神分析的“自由联想”方式去联想，而这种方式只能提供关于她的欲望的线索，而非真正的欲望本质。
治疗的教学阶段
自从弗洛伊德以来，精神分析家已经认识到，在初次会谈和分析阶段一定要讲授一些知识，教给病人分析的目的是什么，并向他或她提供有关哪种沟通方式的提示（言语和主体的方式），这一点很重要。因为这展现了哪些是在分析中很有用，而哪些则无用的沟通。
因此，分析的早期部分致力于去探索分析家的角色以及患者正在从事的工作的期望。按照弗洛伊德的指示，患者需要听到她的所有沟通都是很重要的，她应该说出所有想到的内容（无论它看起来多么丑陋，令人无法接受或侮辱他人）。重点放在分析上，并提供与梦、健忘、短暂的思想和幻想有关的材料，以及行动的受阻和误解。从她这一方面出发，分析家必须持续不断地鼓励患者分享自己的想法。
由此看来，尽管她以前接受过各种各样的治疗，而且她报告说至少在她以前的一种治疗中她曾处于“分析”阶段，但凯瑟琳并未被教导要去进行分析性的治疗。通常，治疗师会错误地认为他们的患者（尤其是那些有治疗经验的患者）知道对他们的期望是什么。
在拉康派的分析中，重要的是患者要让分析家质疑自己生活中的某个方面，并且患者最初（尽管这必定会最终改变）经历了一种希望症状消失的欲望。早些时候，当被问到自己对自己的症状承担某些责任的可能性时，凯瑟琳的焦虑则会达到顶峰。如果这样的询问过早或过分地执行，则可能会构成技术错误，因为它实际上可能阻止患者变得积极主动地来接受治疗。此外，如果凯瑟琳的潜在人格结构是精神病，那么治疗师的持续对抗则可能会导致严重的精神失代偿。虽然确实可以利用初期的访谈来了解患者的整体生活状况并确定临床结构，但并非总是能够在几个疗程中就这些问题取得清晰的认识。治疗师不应仅仅为了快速做出诊断就试图将超出患者的能耐来完成这一过程。实际上，诊断的整个过程与以更精确的方式确定分析家相对于所讨论患者所处的位置密切相关。（芬克，1997）。
二、从面谈到治疗
在任何治疗中，一个重要的技术里程碑是梳理初期访谈与适当治疗之间的治疗价值。在面试过程中，患者带来了呈现问题，她/他试图通过将其与某些当前或过去的事件相关联来解释该问题，该事件导致了导致她接受治疗的危机。在适当的治疗阶段，患者的一生都将成为问题，因为转移关系是由分析人员发起的，这个分析家“应该知道患者所不知道的事情。” 这造就了分析的开始。
拉康派的结构性诊断
拉康派的结构诊断的目标是确定分析家在移情中的正确位置，可以尝试或无法尝试的某些具体的干预措施，从而确定最适合某个单个患者的治疗方法，在神经症结构与精神病结构之间进行鉴别，这是最重要的（必须谨慎对待，但要尽早在治疗过程中开展才行）。正如我们在第三章中所看到的那样，拉康通过仔细评估精神病（脱落），神经症(抑制）和性倒错（否认）中出现的“否定”的定义机制来实现这一目标。这些否定的机制不应与自我的防御机制相混淆，据拉康说，自我的防御机制是次要的发展。相反，它们是病理的组成部分。在拉康看来，压抑是神经症的原因，而不仅是神经症的特征，而丧失抵押品赎回权构成精神病，而拒绝则构成变态。由于没有特别的否定形式与之相关，这种严格的诊断方法似乎可以排除进行边缘诊断的可能性。（拉康，1953年）。
对于拉康来说，重要的诊断标记涉及到对语言的使用，尤其是词语的选择。这位患者在每次会谈中使用的语言有什么特殊的用途吗？听而不是观察成为这项工作中最为重要的部分。尽管患者讨论了许多与其身体状况有关的症状（月经前的疼痛，头痛，疲劳等），但这些并不应引导临床医生去列出可将患者分类为一个或其他疾病类别的症状列表。具有严重歇斯底里表现的患者具有如此生动的幻想生活，他们几乎可以想象得到的任何症状都可以联系起来，并且似乎可以随意产生。这些“创造性发明”在歇斯底里的“解离状态”中是尤为常见的。
在此必须特别注意的是，对于拉康来说，患者与梦和其他材料的自由联想的能力和获得洞识的能力标志着他或她受到“压抑”的规约，因此具有神经症，而与精神病结构是对立的。因此，治疗师对梦材料的努力可以提供重要的见解，有助于制定诊断和治疗方法（Fink，1997）。
凯瑟琳作为拉康派的病人的两例梦的分析
在这方面，必须注意，凯瑟琳的治疗过程中一个重要的转折点是她的自杀姿态（在此期间她摄入了25片阿司匹林）后从医院被释放出来后实现两个梦的结果。这些梦的分析工作使治疗师更好地了解了凯瑟琳赋予她的身体，特别是她的生殖器官/性器官的意义。更重要的是，这些梦为患者和治疗师提供了进入凯瑟琳被压抑的欲望的几个重要方面的入口。
当时，建议凯瑟琳每周参加两次会谈，以帮助处理和控制她的强烈情感。虽然她当时勉强同意，但通过增加思想和情感表达的生产力，接触增加了。
第一个梦：
病人有一个梦，就是她看到她的朋友玛丽亚从沙拉店里吃东西时，而她正与母亲和兄弟进入熟食店。她对玛丽亚缺乏“餐桌礼仪”感到惊讶；她用手吃东西，把食物塞在嘴里，然后大口吞咽。病人试图阻止她，并解释正确和可接受的行为，但她的朋友看上去很困惑，并以不连贯的言语回应。
第二周，患者带来了第二次梦。
第二个梦：
她在镜子里看着自己，她发现自己腰部以上都是裸露的。当她被镜子中看到的图像吓到时，她转过身，看起来像是一把小红刀，正在向她飞来飞去。
她迅速走开，但是刀子击中了她的手腕，从而划开了一个洞。
她吓坏了，惊醒过来。
正如将在适当时候解释的那样，凯瑟琳在男友抛弃她时报告的第一个梦成为她治疗进入新阶段的标志。一周后她报告了第二个梦，标志着结构变化的经历。就像我们将看到的那样，正是这一个梦标志着凯瑟琳从对男性的不断攻击的姿态转入到对女性欲望及其与母亲关系的探索。接下来是在几次会谈中出现的三个梦的联想和解释的精简版。
在第一个梦中，患者梦见一个22岁怀孕的失控女孩的朋友。凯瑟琳在一个妇女庇护所认识她的，她每月会去那里开展两次志愿工作。凯瑟琳对这位年轻女子特别感兴趣，她将她描述为老烟民，可能患有精神疾病。凯瑟琳（Katherine）担心她的朋友对自己的照顾欠佳，她进行了各种尝试来帮助她改善自己的卫生状况，着装，饮食习惯和化妆品。凯瑟琳对这个梦的联想表明，她已经将自己的冲突投射到了这位年轻女子的身上。在梦中，她的母亲和兄弟陪伴着凯瑟琳。我们应该记得，凯瑟琳形容自己的母亲完全缺乏对自己的母性照料，但母亲却表现出强烈的温柔，实际上，对凯瑟琳的兄弟而言，我一直是非常有爱心的。
随着与凯瑟琳梦的关联的发展，梦境形象清晰地反映了凯瑟琳口欲的母性需求以及她对兄弟的同伴竞争的感受。凯瑟琳自己的联想导致这样的判断，即“需要某些非常不好的东西”可以被解释为“不良的举止或不良的行为”。毕竟，凯瑟琳自己不是最需要母亲形象的人中最饥饿的人吗？
患者的联想使她得出结论，她不仅感到自己的需求没有得到满足（从精神分析的角度来说是“口欲的”需求），而且她也被剥夺了对是什么让她成为女人的理解。因为她的父亲抚养她，并承担了凯瑟琳认为应该由她的母亲担任的许多角色（这一结论指出，性别的认同也没有实现）。在对第二个梦中“出血”的联想中，凯瑟琳回忆起她第一次经历月经的那一天，母亲并不在家里，父亲则是适合照顾她的人，她告诉父亲发生了什么事，他则护送她上床睡觉。当她母亲深夜回家时，凯瑟琳告诉她有关这一变动的信息；凯瑟琳最初对成年女性感到满意，并且还经验了被母亲拥抱的需要。但是她妈妈拒绝讨论这个话题。
第二个梦推动了修通，并使凯瑟琳改变了自己的位置，因为她回想起生活中的其他事件，这些事件在意识中完全被束缚了，直到她在会谈议中自由地与他们联想为止。凯瑟琳部分回答了第一个梦中提出的问题。现在，镜子的形象（认同过程）取决于身体的体验，但是，她想知道这是否真的是她自己的身体。凯瑟琳质疑是谁在镜子里面。是她自己还是她的母亲？从拉康派的观点来看，这个梦涉及自我与想象的他人之间的想象性融合的幻想。
在梦的第二个时刻，她观察到一个物件以红色小刀的形态冲向她来，这带来了许多联想。其中之一是凯瑟琳小时候在跷跷板上玩耍时所遭受的一次意外。她的兄弟坐在另一侧，在空中的凯瑟琳在某一点上掉下跷跷板，并硬生生地以头着陆。她的裤子开始流血。她的母亲对这一事件非常着急，以至于她不仅把她带到了儿科医生那里，还要求他检查她是否可能“失去童贞”。这次事件使凯瑟琳想起她层级听说过一个事件，但她很久没有回想起，这件事又产生了进一步的关联。这起事件与她的母亲在凯瑟琳的祖父母家中被一名家庭成员引诱有关。
随着患者的联想继续，很明显，刀口打开的孔确定了女人的定义，并进一步确定了凯瑟琳家庭中要成为女人的身份。女性在这个家庭中以受虐狂的姿态获得快乐。
此外，凯瑟琳将自己在这个梦中的“不跌落而流血”看法与处在“高高在上”的兄弟的身形相比，被认为是个“失败”。在讨论她的兄弟时，凯瑟琳深入探讨了她的嫉妒和这种嫉妒的感觉。她哥哥与母亲的关系与凯瑟琳的关系是截然不同的。她对一个冷漠、独立妇女的描述似乎与她哥哥的经历是不符的。此外，她的哥哥长大后成为一个成功的年轻人，已经实现了他想要的目标（“他是最重要的”）。但是，当她描述自己对同胞的感受时，很明显，她家中的妇女的命运因沮丧、失败和孤独而受到损害，此外，包括她们在内的她们都难以享受一段性关系。
对这两个梦的分析为凯瑟琳的治疗方法带来了转折，其中一个方面涉及凯瑟琳未能承认自己的需求和承担自己的愿望，她与母亲以及与男人的关系，和凯瑟琳对个人成就的追求，开启好几个职业角色。这些分析还为凯瑟琳在这些领域中每个世代之间所扮演的代际角色和命运提供了很多见识，正如我将在下文中讨论的那样，这种见解在拉康派的疗法中将成为可能。
在“边缘”患者的治疗中，通常避免将梦分析作为原初过程和语言结构的重要意义的分析。因此，鉴于精神分析家通常对所谓的“边缘患者”的局限性，可能无法获得这类材料。这类临床医生通常担心要去对不稳定“加以平衡”，来稳固虚弱的自我结构，并认为他们自由地与这类原初过程材料联系起来，会使这类患者陷入精神病性的震荡。尽管重要的是首先确定患者是否具有精神病结构，然后再进行梦的分析和自由联想，但这是不能通过描述性的诊断程序来完成的。某些符合边缘人格甚至精神病性描述标准的个人（例如Katherine）其实是进行分析工作的优秀候选人。根据拉康的说法，这是因为它们具有由压抑构成的神经症结构。凯瑟琳梦的产物似乎证明了，尽管她的边缘症状很花哨，但在拉康看来，她的结构确是神经症的，拉康认为 我们根本无法 在神经症个体中创造出精神病来。
我还应该指出，Kernberg（1984）限制了对处于边缘状态的患者的干预，只能在此刻解释其防御措施，并且不建议在处于边缘状态的病例中使用起源性的解释和重建。但是，我认为，上述梦的工作使凯瑟琳从对她的冲突的起源（即历史）理解中获利。
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