经方心裁（171）小半夏加茯苓汤：月经后期、经期过长、崩漏 -- 马氏妇科
小半夏加茯苓汤
【原文】
1．卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
2．先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
【组成与用法】
半夏 一升 生姜半斤 茯苓三两（一法四两）
上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
【功效】温胃蠲饮。
【医案】
1．月经后期
初诊：2006年4月28日。莫某，27岁，月经12岁初潮，周期不规则，30～50天一行，经量过少，3天净已经3年，经量较正常时减少一半，经色鲜红，夹血块，经前乳房胀痛，经期腰酸痛。带下不多，倦怠乏力，纳便正常，身高1.64m，体重78千克。末次月经3月2日来潮，至今58天未潮，两侧乳房胀痛。性激素检测：泌乳素12.49ng/ml,睾酮0.69ng/ml,孕酮0.8nmol/L,雌二醇 26.0nmol/L。生育史：0-0-4-0。B超检查提示，宫体52mm×44mm×53mm，子宫内膜厚度8mm，两侧卵巢显示清晰，大小正常。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道痛畅，子宫颈重度糜烂，宫体后位，质地中等，正常大小，活动，压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：(1)月经稀发。（2）卵巢功能不全。（3）子宫颈糜烂。（4）慢性盆腔炎。（5）肥胖症。
治法:化痰行瘀导滞。
方剂：小半夏加茯苓汤合礞石滚痰丸（《丹溪心法附余》引王隐君方）加减。
半夏12g 茯苓12g 生姜6片 炙大黄10g 煅礞石20g 炒黄芩10g 沉香（冲）3g 菖蒲9g 远志10g 路路通10g 八月札10g 丹参12g，7剂。
二诊：2006年5月6日。月经5月3日来潮，经量不多，有小血块，无痛经，腰部微酸，乳房胀减，大便软频但无不适，舌脉如上。
中药守上方去丹参、路路通，加菟丝子12g、淫羊藿12g，7剂。
三诊：2006年5月13日。月经3天净，大便稍软，体重已经减轻6斤。月经周期第三天性激素测定：促黄体生成素、促卵泡生成素、睾酮、泌乳素均在正常范围。舌脉如上。
中药守4月28日方，加大腹皮15g，7剂。
2．经期过长
初诊：2006年3月30日。陈某，31岁，原有子宫肌瘤（9mm×10mm×10mm）、子宫腺肌瘤(子宫前壁肌层回声紊乱)、慢性盆腔炎（子宫及两侧附件压痛）病史，以往经常出现经期过长、经后阴道出血、赤带或带下如水的现象，每月投用多种清湿热止血、健脾益肾止血方剂，均难以奏效。10月份月经18天净，11月份月经17天净，1月份月经34天净。平时有小腹疼痛，经前乳胀，经行腹痛等症状。末次月经3月27日来潮，经量过多，有少量血块，伴痛经，经量今减，恶心。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：化痰止血。
方剂：小半夏加茯苓汤合三子养亲汤（《韩氏医通》）加味。
半夏10g 茯苓12g 生姜4片 白芥子5g 炒莱菔子10g 苏子6g 远志10g 菖蒲5g 海螵蛸20g，4剂。
二诊：2006年4月4日。月经7天净，带下较多，色微黄，舌脉如上。再予对证治疗。
3．经期过长 与医案4重复，删除！
初诊：2006年3月29日。余某，38岁，因原发不孕16年、经期过长1年多，于2004年11月1日就诊。就诊时阴道出血已经3个多月未止，服用炔诺酮片止血；2005年1月9日来潮，至3月10日净；3月28日来潮，4月10日净；4月29日来潮，又因出血不止服用炔诺酮片，出血于5月24日方净。遍服清湿热止血、温经止血、益气止血汤剂，裸花紫珠片、田田妇康宝、海墨止血片以及西药抗生素均乏效。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道痛畅，宫颈光滑，宫体后位，质地中等，正常大小，活动，无压痛，两侧附件无压痛。末次月经3月27日来潮，今经量转多，经色鲜红，血块少，腰痛。西医诊断：功能性子宫出血。
治法：化痰止血。
方剂：小半夏加茯苓汤合三子养亲汤（《韩氏医通》）加味。
半夏12g 生姜4片 茯苓12g 苏子6g 白芥子5g 炒莱菔子10g 益母草12g 续断10g，5剂。
二诊：2006年4月5日。经行5天净。
4．崩漏
初诊：2006年3月29日。余某，38岁，因原发不孕16年就诊。15岁初潮，素来月经不调，周期20～40天，经色咖啡样，经期长，经常服药难止，经量时多时少，带下不多，无腹痛。2004年11月1日就诊时阴道出血3个月未止，使用炔诺酮片方止血；2005年1月9日来潮，使用抗生素无效，于3月10日方止；3月28日来潮，4月10日净；2005年4月29日来潮，至5月20日出血不止，又使用炔诺酮片方止；8月30日因难免流产行清宫术，反复阴道出血，再次服用炔诺酮片，出血于10月16日方止；其间遍服清湿热止血、温经止血、益气止血汤剂，裸花紫珠片、田田妇康宝、海墨止血片以及西药抗生素均乏效。末次月经3月17日来潮，经量少，至今未净，今经量转多，经色鲜红，有少量血块，腰痛。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：功能性子宫出血。
治法：化痰调经。
方剂：小半夏加茯苓汤合三子养亲汤（《韩氏医通》）加味。
半夏12g 生姜4片 茯苓12g 苏子6g 白芥子5g 炒莱菔子10g 益母草12g 续断10g，5剂。
二诊：2006年4月5日。药毕，经水即净，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈光滑，宫体后位，正常大小，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。
予以输卵管碘油造影。
5．闭经
初诊：2006年2月22日。石某，24岁，月经15岁初潮，40～60天一潮，3～4天净，经量正常，经色鲜红，无血块，无痛经，经前乳房胀痛不明显，带下不多，纳便正常，自2003年人工流产术后，体重逐渐从50千克增加至80千克，2005年妊娠7个月早产，目前避孕。经常感觉下腹冰冷。末次月经2月4日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈中度糜烂，宫体前位，正常大小，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）月经稀发。（2）慢性子宫颈炎。（3）慢性盆腔炎。（4）肥胖症。
治法：化痰利湿。
方剂：小半夏加茯苓汤合礞石滚痰丸（《丹溪心法附余》引王隐君方）加味。
半夏12g 生姜5片 茯苓12g 陈皮10g 荷叶10g 苍术10g 礞石20g 炒黄芩10g 制大黄6g 沉香（冲）3g 槟榔10g 菖蒲9g，7剂。
二诊：2006年3月1日。基础体温36.7℃，上升之后第2天，经期将近，下腹冷，舌脉如上。
中药守上方加紫石英30g、丹参30g，7剂。
三诊：2006年3月8日。基础体温36.7℃，寐醒自汗，下腹冷，舌脉如上。
治法：温冲调经。
方剂：温经汤加味。
桂枝6g 吴茱萸5g 川芎6g 当归9g 炒白芍10g 丹皮10g 生姜5片 半夏12g 麦门冬10g 党参12g 炙甘草5g 阿胶（烊冲）10g 糯稻根20g 浮小麦20g 紫石英30g，7剂。
四诊：2006年3月15日。月经3月10日来潮，量色正常，无痛经，盗汗消失，舌脉如上。
桂枝6g 吴茱萸5g 川芎6g 当归9g 炒白芍10g 丹皮10g 生姜5片 半夏12g 麦门冬10g 党参12g 炙甘草5g 阿胶（烊冲）10g 紫石英20g，6剂。
五诊：2006年3月21日。无不适，子宫内膜厚度7mm，最大卵泡8mm×7mm，舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：化痰利湿。
方剂：小半夏加茯苓汤合礞石滚痰丸加味。
中药守2月22日方，续进10剂。
六诊：2006年5月20日。体重下降至75千克，月经分别于4月14日、5月13日来潮，经量中等，4天净，下腹胀，大便秘结，舌脉如上。
中药守上方改制大黄为9g，7剂。
6．妊娠恶阻
初诊：2005年7月28日。卓某，30岁，妊娠37天，恶心2天，纳欠，口淡，小腹微胀，胸闷，短气。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温中健胃降逆。
方剂：小半夏加茯苓汤合苓桂术甘汤加味。
半夏9g 茯苓10g 生姜5片 肉桂5g 白术10g 甘草5g 党参12g 苏梗10g，5剂。
二诊：2005年8月2日。恶心消失，胸闷，心悸，气短，纳可。检测血孕酮、β-绒毛膜促性腺激素均在正常范围，舌脉如上。
治法：益气宽胸。
方剂：升陷汤（《医学衷中参西录》）加味。
生黄芪10g 知母5g 柴胡6g 桔梗3g 升麻5g 苏梗10g 藿梗10g 砂仁（冲）5g，3剂。
7．失寐
参见“桂枝加龙骨牡蛎汤”条第7案。
【方剂比较】
半夏干姜散、生姜半夏汤与小半夏汤的比较：
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方 剂 |
药 物 组 成 |
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半夏干姜散 |
半夏 |
干姜 |
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生姜半夏汤 |
半夏 |
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生姜汁 |
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小半夏汤 |
半夏 |
生姜 |
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半夏干姜散与生姜半夏汤除了剂型差异之外，仅干姜与生姜汁之别，干姜功专主内，而生姜汁兼能发散；半夏干姜散与小半夏汤只有干姜与生姜之别，如魏念庭所说：“以生姜性僭上而发越，不如干姜之辛温为能专功理中也。”小半夏汤与生姜半夏汤的区别仅在于前者用生姜，后者用其汁，功效更近，而姜汁较之生姜，则降逆之力少而散饮之力尤大。
【按语】
小半夏汤仅半夏和生姜两味药物，即《素问·至真要大论》“少则二之”之方，是治疗“心下有支饮”而呕的方剂。方中半夏燥湿逐饮，生姜制半夏之性，又降逆止呕。
小半夏汤案为恶阻，患者初诊时表现为口淡多涎，大便疏，3～4天一解，舌稍红，属于《素问·六元正纪大论》中的“痞饮”，系寒热错杂之象，加上患者喜食酸物，所以开始选用乌梅丸治疗，窃以为对证，必可获效，不意事与愿违。二诊时发现大便虽能每日一解，且热象不著，但恶阻未减，思忖再三，改用小半夏汤合橘皮汤加味，药仅4味，而起病霍然。此案对我有如下启示，恶阻患者常常对于各种不良的气味具有异常的敏感性。在遣方用药时，能简则简，能用平和者即不用气味雄烈之品。二诊小半夏汤合橘皮汤加小麦四味药物，与乌梅丸大队药物相比，少了苦酸辛辣的混杂味道，使患者在更易接受的同时，取得了良好的治疗效果（当然乌梅丸也是有其特殊的适应征的）。小方对于恶阻一病如此，对于其他疾病应该亦然。王孟英曰：“不但药贵精而不贵多，并不贵贵也”，经过上述病案的治疗，感触良多。
小半夏汤加茯苓一味，即成为小半夏加茯苓汤，是治疗“水停心下”的方剂，方中增加了茯苓渗湿蠲饮的功效。原文称“先渴后呕，为水停心下”，又称“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。可见，小半夏加茯苓汤是治疗因水饮停滞引起的呕吐以及一系列症状的方剂。
对于痰病严用和说：“……其为病也，症状非一，为喘，为咳，为呕，为泄，为眩晕，心嘈怔忡，为愪忄蒦 寒热疼痛，为肿满挛癖，为癃闭痞隔，未有不由痰饮之所致也。”可见痰饮之为病，种类多多。
案1为月经后期，经量减少，夹块，经前乳痛，身体肥胖，虽子宫内已经达到一定的膜厚度，但仍无行经之象。此为肥人痰脂占据胞宫，以至经闭或衍期。丹溪认为，“躯脂满经闭者，以导痰汤加黄连、川芎”。王隐君则主张用礞石滚痰丸逐败痰治闭经。余则以小半夏加茯苓汤合礞石滚痰丸加菖蒲、远志化痰行瘀，导滞开窍，加路路通、八月札、丹参以调气活血。一诊经转，二诊体重减轻，痰瘀经闭说，信而不诬也。读王孟英《回春录》治月经愆期案：“张养之侄女，患汛愆，而饮食渐减。于某予通经药，服之尤恶谷。请孟英诊之：脉缓滑。曰：此痰气凝滞，经隧不宣，病由安坐不劳，法以豁痰流气，勿投血药，经自流通。于某闻而笑曰：其人从不吐痰，血有病而妄治其气，胀病可立待也。及服孟英药，果渐吐痰，而病遂愈，养之大为折服。”于无痰处见痰，这是痰病论治的一个重要着眼点。
案2、案3均为经期过长。案2有癥瘕病史，且带下如水，多种治疗乏效，见经多有块，恶心，痰瘀之徵无疑，故以小半夏加茯苓汤合三子养亲汤治疗。三子养亲汤出明·韩懋之手，是他最著名的方剂之一。方中白芥子温肺利气，快膈消痰，苏子降气行痰，止咳平喘，莱菔子消食导滞，行气祛痰，因此是一张功效专一的方剂。加远志、菖蒲、海螵蛸，以化痰止血。药仅4剂，势同拨乱反正，出血即止。案3为不孕、经期过长，他医虽投疗效较好的炔诺酮片治疗，仍然无效，遍服其他止血剂，亦无反响。中医有怪病从痰求治的说法，故亦以小半夏加茯苓汤合三子养亲汤、益母草、续断治疗，一诊而愈。《素问·至真要大论》称，“必伏其所主，而先其所因。” 其意为在繁复的病症中，必须抓住其主要的病因。否则治而无功。
案4为崩漏，月经缠绵难止，经量时多时少，屡治鲜效，治以化痰调经法，予案3同药而愈。读张子和治崩漏不止案：“一老妇血崩不止，滔滔不绝，满床皆血，伏枕三月矣，腹满如孕，作虚挟痰积污血治之。用四物四两，参术各一两，甘草五钱，以治虚；香附三两，半夏半两，茯苓、陈皮、枳实、缩砂、元胡各一两，以破痰积污血，分二十贴，每贴煎干荷叶、侧柏叶汤，再煎服之，服尽良愈，不复发。”此类病案，若见血止血，岂不哀哉！
案5为闭经，病始于初潮，体重日腴，下腹冰冷，此乃痰脂凝聚，胞脉不通。《素问·三部九候论》称“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则写之，虚则补之。必先去其血脉，而后调之，无问其病，以平为期。”用小半夏加茯苓汤合礞石滚痰丸，化痰利湿，加陈皮、苍术、槟榔、菖蒲行气燥湿化痰。其中荷叶一味苦、涩，性平，古人用以活血化瘀，孟詵称其能“破血”，今人用于治疗高血脂症，尤其与苍术同用，疗效很佳，服药之后即见基础体温上升。加紫石英以暖宫祛寒，加丹参活血行经，再以温经汤催经，终使体重下降中经转。
案6为妊娠恶阻，由于胃中有寒饮，恶心口淡，胸闷短气，用小半夏加茯苓汤合苓桂术甘汤温化寒饮以降逆，一诊而愈。其中的苓桂术甘汤中就是一张“病痰饮者，当以温药和之”的代表方剂。
案7系思虑过度引起的失寐。《素问·五运行大论》云“思伤脾”，脾为生痰之源，脾伤则痰生。故该案系痰饮内扰，心阳不振所致，故以小半夏加茯苓汤合《灵枢》的半夏汤（半夏、秫米）蠲饮和胃安神，以桂枝加龙骨牡蛎汤回复心阳，佐磁石、菖蒲、远志以安神定志。半夏汤是通阴阳，安神的方剂，半夏又是和胃良药，因此该方有人用以治疗胃不和引起的寐不安者，有卓效。