仲景泻下逐水之峻剂，还畏之如豺狼吗？使用要点在这里！
写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！
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【结胸证】
陈姓孩，年14，一忽得病，脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然虽渴，终日不欲饮水，胸部如寒，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除?
于是遂书大陷胸汤与之:
制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱
服后大便畅通，燥尿与痰涎先后俱下，其余诸恙，均各霍然，乃复书一清热之方以肃余邪。
——《经方实验录》
解说:本汤证属阳明，其由太阳传来者居多，不必定由误下所致。曹颖甫曰:太阳之传阳明也，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉化粘痰。承气汤能陈下燥，不能去上膈之痰，故有按之不硬之结胸，惟大陷胸汤为能彻上下而除之。故必用甘遂，方能祛膈间之浊痰；必用硝、黄，方能除上炎之阳热，若单用硝、黄，不用甘遂，则湿浊上据，下热得其掩护，将不肯去。否则，徒以白虎清之，则釜底之薪火未除，热无由减；
【胸腔积液】
某男，52岁，工人。患者体质素健，因发热恶寒，头痛身倦，曾服疏表发汗剂，但汗不出，寒热不解。5日后胸部硬满疼痛，不任重按，食少自汗，两脉沉滑。胸部透视:提示胸腔积液。证属邪热与水结在胸，治宜大陷胸汤加味。
处方:大黄、芒硝、郁金各9g，瓜蒌24g，甘遂术1.5g(冲服)。
晨起空腹服药，服后水泄7次，胸满大减，呼吸亦畅，食欲好转，间投疏胸和胃方药2剂(因前方药性峻烈，连服恐伤中气)。仍与原方循环服用3次，胸中硬满消失，痛亦减轻，呼吸自如。后以疏胸通络清热之剂调理痊愈。胸部透视胸水全部消失。
——《邢锡波医案》
本方始见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》下篇，为“结胸热实”而设。方以甘遂、大黄、芒硝相配，而成泻热逐水之峻剂。
本方所治之结胸证，为太阳病误下，邪热内陷，与痰水互结所致；所谓“病发于阳，热人因作结胸”，即是指此。水热互结，壅塞不通，则病从心下至少腹硬满痛而不可触近；误下重伤阴液，热炽气壅不能布津，故上则舌燥而渴，下则肠燥便秘；以其阳明经气旺于申之时，正邪交争，故日晡潮热或短气烦躁。正如柯琴所言:“夫胸中者，太阳之都会，宗气之所主，故名气海。太阳为诸阳主气，气为水母，气清则水精四布，气热则水浊而壅瘀矣……水结于胸，上焦不通，则津液不下，无以润肠胃，故五六日不大便，因而舌干口渴，日晡潮热”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上)，至于脉沉紧，按之有力，亦为证急邪盛，水热结实之象。
本方治证为水热结实之结胸证，根据《素问·至真要大论》“热者寒之”，《金匮要略》“诸有水者可下之”的原则，治宜急泻其热，破结逐水。方中甘遂功善泻水逐饮，泄热散结，且生药研末，随汤冲服，其力更峻。《伤寒寻源》下集谓本方“关键全在甘遂一味，使下陷阳明之邪，上格之水邪，从膈间分解，而硝、黄始得成其下夺之功”。大黄先煮，熟则行迟，其意不在速下，而在于荡涤胸腹邪热；芒硝咸苦泻热，软坚润燥，与大黄同用，以助甘遂泻热逐水。本方药虽三味，但力峻而效宏，使水热互结之邪，迅从大便而下，故为泻下逐水之峻剂。
大陷胸汤与大承气汤同属寒下峻剂，均用大黄、芒硝以泻热攻下。但二方主治证之病因、病位不同，组方配伍及用量、用法皆有差异。大承气汤以大黄，配以泻热软坚润燥之芒硝与行气导滞之枳实、厚朴，故以峻下热结为主，为治疗胃肠实热积滞而致大便燥结，腹痛拒按的主要方剂；大陷胸汤则以甘遂，伍以泄热攻下之大黄、芒硝，其功泻热逐水为主，是治疗水热互结之结胸证，从心下至少腹硬满而痛的主要方剂。正如尤怡所云:“大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸；大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食，燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳、朴；水饮在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后纳大黄；大陷胸先煎大黄而纳诸药。夫治上者制宜缓，治下者制以急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物， 而其用又有不同如此”《伤寒贯珠集》)。尤氏的这种切合实际的比较分析，对临床运用，颇多启发。
1.本方力峻效宏，为寒下峻剂，宜中病即止，故原书用法指出:“得快利，止后服”，以免过剂伤正。《黄帝素问宣明论方》卷6又云:“未快利，再服。势恶不能利，以意加服。”由此可见，本方所治证情急且重，既要防止攻伐过度，损伤正气，又要及时峻下祛邪，以免留邪为患，总以快利为度，能否继续攻下，应视药后利下的程度而定。
2. 泻后注意调理牌胃，其原则是补中缓急，健脾益气，方法包括进食糜粥以养胃气，或进服理中丸、六君子汤等调养脾胃之剂。另外，还应注意饮食，对油腻及不易消化的实物，不宜早进，以防重伤胃气。
3. 若平素虚弱，或病后不任攻伐，以及孕妇，禁用本方。
《类聚方广义》：载本方治脚气冲心，心下石硬，胸中大烦，肩背强急，短气不得息者；或产后血晕及小儿急惊风，胸满，心下石硬，咽喉痰潮，直视痉挛，胸动如奔马者；或真心痛，心下硬满，苦闷欲死者。以上诸证，若非治法神速，方剂峻快，则不能救治，宜用此方，是催坚应变之兵也。唯能得其要领，执其枢机者，乃可用之耳。中神琴溪先生治一患者，不语岁余，凡百医疗及符咒祈祷无不尽。先生诊之，心下急，腹内如盘，试开口令发声，辄其舌随挛缩。与大陷胸加乌头汤，兼以泽漆丸。五六日，通身发紫斑，灼然如虾鱼之新发于鼎闷，痒不可耐。病者烦愤，呻吟不已，突有声如慨叹状。一坐皆大骇。第二日，喉舌殊旋转，言声交发。斑亦.经日而愈《生生堂冶验》；许叔微治维扬李寅，始病头痛，发热，恶风。医者下之，忽尔心下坚硬，项强短气，宛然结胸中证也。先生日:幸而脉不浮，心不烦躁，非陷胸汤不可。投之，一宿乃下(《伤寒九十论》)；
《勿误药室方函口诀》：本方乃热实结胸之主药。其他胸痛剧者亦有特效。一士人，胸背彻痛，昼夜苦楚不可忍，百治无效，自欲死，服大陷胸汤三贴而霍然。又脚气冲心，昏闷欲绝者，服此方而苏。凡医者临死地，又不可无此手段也。又因留饮而凝于肩背者，有速效。小儿龟背，可用本方。其轻者，宜大陷胸丸；又小儿欲作龟胸，早用此方，则能收效。
《古方便览》：本方治胸高起或驼背，成佝偻状者，或腹内陷下而濡，引连于背，脚细软，羸瘦不能步行，手臂不遂者，此方颇佳。
《黄煌经方100首》：大陷胸汤可以看作调胃承气汤去甘草加甘遂。不过，这一去一加却使方剂发生了巨大的变化，泻下的作用已大大超越了大承气汤。
本方用药甚峻烈，然若遇此等重证，又非此方而不能治。但只要临床辨证准确，冶疗谨慎周全，即使如此之峻药，亦为我所用，异军取奇功。应用本方时，有两点很重要。一是看脉是否沉而有力，甚至有“紧”的感觉，当然也可见到沉滑脉；二是其主证必有胸腹剧痛，而他人不可近，或按之坚硬如石(紧张而无弹性)，患者口干舌燥、浮肿、潮热、便秘，或心烦、眉目紧锁、口气重。尤其方中甘遂一药，因其难溶于水，故须为末冲服。且此药能行经隧之水、破症坚积聚，泻水逐饮之效无微不至。所以平素虚弱，或有心脏病、高血压、肾病及病后不任攻伐者都要禁用，即便是本证之人，也要中病即止，或从小量渐渐服起，周时随访，不可孟浪。
关于本方的剂型的选择
大实大积之证，须用泻下逐水之剂以攻之，仲景选用汤剂以发挥其猛峻攻逐之能。而方中之甘遂并未入煎，而是研末入汤汁中温服，此用法比较合理。现代研究发现，甘遂的有效成分不溶于水，若入汤剂水煎则难以收效。目前应用大陷胸汤的剂型有三种:汤剂、散剂和胶囊剂。汤剂作用较猛，适宜于体质壮实者；散剂用量准确，且服用方便；胶囊剂则避免了药物对上消化道的刺激作用，尤宜于伴有恶心呕吐者。
前贤注选：
成无已:“结胸由邪在胸中，处身之高分，邪结于是，宜若可汗。然所谓结者，若系结之结，不能分解者也。诸阳受气于胸中，邪气与阳气相结，不能分解，气不通，壅于心下，为硬为痛，是邪正因结于胸中，非虚烦膈实之所同，是须攻下之物可理。低者举之，高者陷之，以平为正。结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸，曰陷胸汤。甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热……陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君，芒硝味咸寒，《内经》日:咸味下泄为阴；又日:咸以软之。气坚者，以咸软之；热胜者，以寒消之，是以芒硝为臣。大黄味苦寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使。利药之中，此为快剂，伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利之。剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也。《黄帝针经》日:结虽大，犹可解也。在伤寒之结，又不能久，非陷胸汤，孰可解之矣?”(《伤寒明理论》卷4)
许宏:“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。且脉沉者，为病在里，紧为里实；心下结者，邪气上结也，此为大结胸之症。若非大下泄之，其病不去也。故用大黄为君，而荡涤邪结，苦以散之；芒硝为臣，以软其硬，盐以软之；甘遂为佐为使，以通其水，而下其邪之峻烈者也。”(《金镜内台方议》卷5)
吴昆:“伤寒下之早，以心下至少腹硬满而痛不可近者，大结胸也，此方主之。三阳经表证未解，而用承气汤以攻里者，此下之早也。下之早则里虚，里虚则表邪乘之而入，三焦皆实，故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急，寻常药饵不能平矣，故用大黄以荡实，硝石以软坚，甘遂以直达。噫!人称三物之峻矣，抑孰称其有起死之功乎?用人之勇去其怒，惟善将将者能之。”《医方考》卷1)
王子接:“大陷胸汤，陷胸膈间与肠胃有形之垢，并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸膈为阳明之维，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒硝之监制二者之苦，不令直行而下，使其引人硬满之处，软坚破结，导去热邪。”(《绛雪园古方选注》卷上)