【新提醒】伤寒论合病、并病的治则总结

  书中张丰先生认为：太阳少阳合病治从少阳；太阳阳明合病治从太阳；阳明少阳合病治从阳明；三阳合病，少阳证多则治从少阳，阳明证多则治从阳明，切不可发汗，且虽阳明证多亦不可用承气类汤。此称为合病则独解一经。

   以上的论述，从伤寒论原文中确实都可以找到相应的条文而证之。“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）”，此为太少合病；“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）”，此则太阳阳明合病；“阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）”，此为阳明少阳合病；“阳明病，脉浮而紧、咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之。（221）”，此为三阳合病。可以发现，这些隐藏在文字后面的规律非有心人则难以读出。

  汉方家奥田谦藏对于并病的认为：病起于一个部位，然后波及另一个部位，最初病没有缓解，波及相应症候与原初症候彼此之间有关联，则称为并病。若两个方证并存，但无关联，则用药无先后之分。此又当为准并病。

  又有滕平健把少阳病理解为从表向里的移行期，范围广。少阳分为表的少阳与里的少阳。即靠近太阳的表之少阳，与靠近阳明的里之少阳。柴胡桂枝汤、小柴胡汤即为表之少阳证治方；大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、泻心汤即为里之少阳证治方。太阳病位内二证并存时，应应用合方治疗。

  在以上论述的基础下，我们回到条文146条、164条，则更能体会其深意。

  146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”。164条“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”

  此两条都可理解为太阳少阳并病。然146条采用了合方治疗，164条则为先解表后攻里。146条中小柴胡汤治疗趋向于表的少阳，故可认为此属于太阳病位中的二证并存（即在表的少阳可理解为太阳又一证）。两个方证并存而无关联，处方用药次序无先后之分，这时仲景选用合方治疗。164条中虽亦为太阳少阳并病，然而此少阳乃里之少阳，故此处应该理解为太阳“阳明”并病。太阳与里之少阳并病时，仲景采用先表后里的治则，先予桂枝汤解表，后予泻心汤攻里。因此，根据这两条经文的论述，可以更好地去理解上述两位汉方家对于仲景治疗并病的认识。

  太阳病位内的二证并存采用合方治疗的思路并非空穴来风、臆想之说。此乃根据桂枝麻黄各半汤、桂二越一汤以及桂二麻一汤经文我们可以得出此条规律。反之，则运用先表后里的原则。

   少阳病位内的两个方证并存时，一般不能合方而治。须采用先外后内的原则。那么是否内外就是表里呢？关于这个问题，大塚敬节在《伤寒论解说》中这么界定：表证就是太阳病症，外证是指太阳、少阳的病症；里证就是少阳、阳明病症，内证是治阳明腑实证。

“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）”。该条条文完美地诠释了当少阳病位存在两个方证时采取先外后内的治则。此处的柴胡加芒硝汤证可看成为少阳阳明合病。

  关于太阳阳明并病的治则，以下两条条文给出了明确的论述。“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）”；“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。”。

   有了太阳少阳并病，太阳阳明并病，太阳病位两证并存，少阳病位两证并存，那么就只剩下少阳阳明并病以及太阳与阴病的并病了。

“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）”.此条经文论述的即为少阳阳明并病的治法。在康平本伤寒论中，该条条文非“与小柴胡汤”，而写成“柴胡汤主之”。张丰先生认为，此种病况下出现的少阳阳明并病具体的方证应该是多元化的，而不是单一的、肯定的方证。大塚敬节的《伤寒论解说》一书中该条文写为“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与柴胡汤。”。柴胡汤并不是一个方子，可以考虑柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、小柴胡汤等。但都应该秉承先外后内的原则治之。

   并病的治法有先表后里，先外后内。然而对于太阳与阴病的并病的治疗却另有其法。

  “伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）”；“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）”。据此两处经文我们可以知道，对于太阳与阴病的并病，仲景采用的是先急后缓的的治则。又如“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。（100）”，小柴胡汤证与小建中汤证都有腹痛表现。此处病者脉浮取则涩，重按则弦。仲景采用了试探性先急后缓的治法，先与小建中汤治其腹痛。此处亦可理解为少阳与太阴的并病之治法。

   综上，合病的治法比较简单单一，独解一经即可。并病的治法则比较复杂多变，应该视情况而定。具体治则为：太阳与表之少阳并病可合方治疗；太阳与里之少阳并病、太阳与阳明并病当遵循先表后里的治则；少阳与阳明并病则遵循先外后内的治则；太阳与阴证并病则以先急后缓为治则。

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