咳嗽，有可能是肝的问题
导读：“五脏六腑皆令人咳”，今天我们来聊聊“肝咳”。
《内经》所谓“五脏六腑皆令人咳”，为后世以脏腑辨证治疗咳嗽，奠定了理论基础。
张景岳认为：“咳证虽多，无非肺病”，而“五脏之咳”仍各有其“兼证耳”。《素问·咳论》所说“肝咳”，主要系指咳嗽而见有肝经之形证。
考诸医籍，有关“肝咳”的论述和验案颇多，兹结合临床管窥之见，简要分述如次。
肝气犯肺，咳嗽胁痛
尤在泾曰：“久咳胁痛，不能左侧，病在肝，逆在肺”。肺居高位司呼吸，主肃降，肝主疏泄，其气升发，二者相互制约，升降有序，维持其生理机能。
今肺病气郁，失其清肃之令，不足以制服强肝，则肝木反乘肺金，以致出现咳嗽频作，胁肋胀痛，脘闷嗳逆，脉弦诸证。
此时当以轻清辛散之品疏肝解郁，以遂其条达之性，方如四逆散加浙贝、桑叶、杏仁。
它如前胡可“止咳嗽，升降肝气”，白蒺藜可疗肝郁“咳逆伤肺”，二药有肝肺同治之妙，可以随症选用。
若气郁甚而久者，可酌加青陈皮、娑罗子、旋覆花、郁金、佛手等。
近贤张聿青和章次公治咳著用此法，现录张氏医案一则如下。
陈，久咳不已，肺金无权，不足以制服强肝，腹中作痛，故以平肝疏木法。
金铃子，青陈皮，砂仁，桑叶，制香附，广木香，郁金，楂炭，茯苓，镑沉香。
肝气横逆犯肺，固可并发胁痛，然而肝咳则木郁侮土，亦可见腹中作痛之症。故用疏肝平降之品，克制强肝，一以疏解肝之气郁，一以畅调脾胃，则咳嗽诸症可以自除。
王好古说：“白芍可疗肺急胀逆喘咳”，朱良春说：“柏子仁有清肺滑痰之用”，《现代实用中药》云“桑椹子可清凉止咳”，皆可随证选用。
木火刑金，咳呛目赤
陈修园曰：“肺为脏腑之华盖……只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。
由本脏蕴热或肝气郁久而产生的肝火，冲激犯肺，多见咳呛频作，声高气急，牵引两胁下痛，烦躁易怒，咽喉干燥，渴欲饮冷，脉弦细劲，苔黄少津等一派“木火刑金”之证，甚至上逆之火灼伤肺络而致咳血、鼻衄。
治当急以清肝泻火为主，佐以肃肺止咳。
《医醇賸义》之丹青饮、《统旨方》之清金化痰汤、景岳化肝煎、钱乙泻白散以及黛蛤散等均可增损而用。
它如代赭石、金沸草、山栀、黄芩、青黛、杏仁、杷叶、郁金、桑蒌皮、天麦冬皆可法活机圆地随症选入。
近贤丁甘仁、姜春华善治此症，爰引姜案一例如下。
王××，男，48岁。
肝气郁而化火刑金，面红目赤，痰少咳剧，咽干胸胁痛，苔薄黄而干，脉弦，治以清肝护肺。
丹皮9克，山栀9克，木蝴蝶3克，百部9克，蛤粉9克，全瓜蒌15克。
邪热蕴肺和燥气袭肺也会出现类似“痰少咳剧、咽干胁痛、苔薄黄干”等症，需要辨治。
肝经气火循经上逆致咳，目赤多为必见之症，又常伴见眩晕头痛，额胀耳鸣，面部烘热，故方中当参入苦寒直折火势之品，如胆草、山栀、青黛、黄芩等泻木以宁金；
邪热蕴肺多有风温袭肺史，治当辛以散之，凉以清之，甘以润之。
至于燥气袭肺又必有明显的秋令发病的季节性，非润燥结合疏化则难以为功。
肝脉瘀阻，咳逆胸窒
唐容川说：“木气冲和条达，不致遏抑，则血脉得畅。”若肝气郁滞，则会导致瘀血内阻，使肺气的正常肃降受碍，咳遂作焉。
常见在咳逆的同时，伴见胸窒和胸胁刺痛，甚则不能转侧，痛甚咳益剧，吸气咳尤加，更重者则咳血，多兼有外伤史。
施治当以化瘀为要，佐以肃肺。
清代名医曹仁伯曾创瘀热汤，以仲景旋覆花汤加芦根、杷叶组成，专治此类瘀血内阻、化火刑金，使肺气难以肃降之咳症。
对瘀甚者增伍苏子、郁金、三七。
《继志堂医案》出血门中，此类验案颇多，今摘个案如下。
阳络频伤，胸前窒塞，咳逆不爽，舌红苔黄，脉形弦数，此系瘀血内阻，郁而为热。肺胃受伤，极易成损，慎之。
旋覆，猩绛，葱管，芦根，枇杷叶，苏子，桑皮，川贝，知母，忍冬藤，广郁金，参三七，竹油，地骨皮。
此类证候虽宜活血，但仅可辛通肝络，不可峻逐破瘀。观曹氏用药颇有分寸，只取旋覆、猩绛、郁金、三七，摒弃了三棱、莪术、红花及虫类药。
它如桃仁、当归、赤芍、瓜络既可活络理肝，又能止咳化痰，尚可灵活配入。
肝阴受损，咳嗽潮热
清代名医王九峰曰：“肝脏阴虚阳僭，是以呛咳咽痛，动劳则喘”。
此因肝血不足而生风，风火上炎，灼伤肺阴之故。其特点是病发较缓，呛咳时作时辍，其声不扬，多伴潮热盗汗，腰酸失精，脉弦细数，舌红少苔。
延久则胁肋隐痛，目眩头晕，两耳蝉鸣，烦扰梦频等一派阴虚阳扰之症，多见于病久肝肾渐虚或痨瘵患者。
治疗当在养肝阴的同时兼滋肾阴，使水木并荣，方为两全。
王九峰主张用金水六君煎，但陈皮、半夏毕竟失之温燥，不及沈金鳖之滋阴清化丸更为合拍。
此方由生熟地、天麦冬、知贝母、茯苓、山药、花粉、五味子、甘草组成，不仅能滋养肝肾之阴，且可清燥润肺，使上下同治，标本兼顾，取效颇捷。
若脾虚纳差者，为防膩膈，可在青陈皮、橘叶、娑罗子中略选一、二味参入，以助脾运而止咳。
清末名医柳宝诒对肝阴不足致咳者，诊治颇具卓见，姑录一案如下。
章：木火左升，肺胃不降。升多降少，气逆于络，则血随之而上溢，此贵恙之病源也。血后而咳不止，以及晚热不寐，皆肝肺两经不足所致。受病在肺，而病本在肝。
调治之法，只宜清养肝阴为主，少佐肃降肺胃之品，便已足矣。
北沙参，白芍，大生地，制女贞，旱莲草，茯苓，苡仁，炙甘草，川百合，枇杷叶，丹皮炭，蛤壳。
在一般情况下，治咳很少用血肉有情之品，恐碍肺气的宣发肃降。但若遇到叶桂所言：“肝阳化风，旋扰不息，致呛咳不卒期”的这类患者，则不何墨守陈法，必要时须投大剂阿胶、牡蛎，甚至鳖甲、龟板以峻补将涸之真阴，否则阴不敛阳，阳不抱阴，虚风不息，咳终难愈。
胆火上逆，咳呕胆汁
《素问·咳论》日：“胆咳之状，咳呕胆汁”；叶桂曰；“少阳郁热，上逆于肺，证见两寸脉大，咳甚脘闷，头胀，喉痒，应先解木火之郁”。
二者均说明胆因附于肝，与肝相表里，同为相火之脏，性温而主升发之气，受邪后常易使气上逆冲肺而致咳。稽其邪之来路，正《咳论》所指：“肝咳不已，则胆受之”。
考其治法，李冠仙说：“肝气上逆，必夹胆火而来，平其胆火，则肝气亦随之而平。”
胆秉木之余气，所以清胆不宜像清肝而用大剂苦寒和重镇之剂直折其火，必须配入适量的祛湿利胆之品，当以俞根初《通俗伤寒论》中的蒿芩清胆汤为主方。
其它如矾郁金、夏枯草、金钱草、蒲公英、冬瓜子、车前子等均可辨证增入。
另吴鹤臬《医方考》有柴前连梅饮一方（柴胡、前胡、黄连、乌梅、薤白、猪胆汁、童便、猪脊髓），主治“咳嗽，时盛时衰，粉红痰后变为青黄”。曹仁伯认为系“肝胆留邪”之症，治胆火上逆的咳嗽时，亦可使用。
结 语
肝咳属中医内伤咳嗽的范畴，是肝病影响到肺而引起的咳症。根据其病机不同，约可分为上述五种证型。肝咳病本在肝，继发于肺，故发病时常先见肝病症状。
治疗大法需遵秦伯未所说“治肺止咳，佐以调肝”，双管齐下。
肝气性升，风木易燃，肺为娇脏，不耐邪侵，故治肝咳之药最宜清凉潜降，切忌燥热升散。
非但麻黄、细辛、干姜等不宜投，即使半夏、远志、桔梗、橘红亦须慎用。
前贤治肝用药有六忌“疏泄不可太过，补脾不可太壅，祛湿不可太燥，清热不可太寒，逐瘀不可太破，养阴不可太腻”，在治疗肝咳时，也应参考遵循。
注：本文原载于《中医杂志》1983年第5期。转载请注明出处。