中国首部老年糖尿病诊疗指南出炉，你想了解的都在这
为了规范当前我国老年糖尿病的诊断和治疗，由北郭立新教授、北京协和医院肖新华教授牵头，国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织国内糖尿病、老年病及相关领域知名专家共同制定了中国第一部《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》，指导和帮助临床医师对老年糖尿病患者进行全方位、全周期的综合管理，以改善患者的临床结局。
关注老年糖尿病患者特点
老年糖尿病患者个体差异很大，且存在认知功能降低、老年综合征及营养不良等多种老年相关问题。因此，在老年糖尿病患者诊疗过程中应关注患者特殊性，基于患者特点个体化制定糖尿病管理策略，以提升老年糖尿病的治疗水平。
低血糖风险高：低血糖是老年糖尿病患者常见的急性并发症之一，可导致患者跌倒、心率不齐，甚至昏迷及死亡等多种不良结局。老年糖尿病患者神经反应性减弱，对低血糖的反应阈值下降，患者极易出现低血糖。并且相较于非老年糖尿病患者，老年患者更易出现无症状性低血糖，导致严重低血糖甚至死亡的发生率升高[6]。因此，需要关注老年糖尿病患者低血糖风险，个体化制定管理策略以降低患者低血糖的发生风险。
认知功能下降：认知功能下降是老年人群中常见的临床症状，其不仅会增加患者低血糖发生风险，还影响老年患者自我管理能力。因此，应关注老年糖尿病患者认知功能，尽早识别认知障碍，并尽可能简化治疗方案，选择依从性较高的药物。
营养不良风险高，胃肠道功能差：相较于非老年糖尿病患者，老年患者营养不良发生风险更高[7]，更易发生肌少症和衰弱，此外，老年患者胃肠道功能通常较差，影响患者能量摄入从而加重营养不良。因此，应重视老年糖尿病患者的营养治疗，警惕营养不良，选择胃肠道不良反应小与对体重影响小的降糖药物，避免诱发或加重老年患者营养不良及衰弱。
并发症和伴发症多：年龄与病程均为糖尿病并发症的高危因素[8]，且多数老年糖尿病患者伴随高血压、高血脂等心血管危险因素和（或）心血管疾病及肾脏疾病。此外，随着年龄增加，患者肝肾功能多出现减退现象。
多重用药现象：多重用药会增加老年糖尿病患者不良的药物-药物相互作用风险，这不仅在一定程度上影响老年糖尿病患者的降糖疗效，甚至会增加老年患者低血糖等不良事件的发生风险，不利于老年患者的治疗。因此，在制定降糖方案时需要充分考虑药物相互作用，选择相互作用较小的降糖药物，尽量避免不良的药物-药物相互作用风险。
餐后血糖升高：老年糖尿病患者，尤其是新发的老年糖尿病患者，更易出现餐后血糖升高。老年糖尿病患者血糖波动影响其大血管及微血管，不利于治疗。因此，应考虑患者血糖特点，选择可使患者平稳降糖的治疗方案，减少患者血糖波动。
老年糖尿病分层及高度个体化管理
老年糖尿病患者健康状态个体差异很大，常伴发多种复杂的基础疾病。因此，《中国老年糖尿病诊疗指南（2021版）》提出分层与高度个体化管理策略，结合老年糖尿病患者的共患疾病、日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力、认知功能等多方面情况进行综合评估，将老年糖尿病患者分为“良好(Group1)”“中等(Group2)”和“差(Group3)”三个等级（详见表1），再结合患者具体情况个体化的制定血糖控制目标及治疗策略。
表1 老年健康状态综合评估
注：ADL为日常生活活动能力，包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行走；
IADL为工具性日常生活活动能力，包括打电话、购物、做饭、服药和财务管理。
《中国老年糖尿病诊疗指南（2021版）》推荐的血糖控制目标参考美国内分泌学会发布的老年糖尿病临床实践指南[2]，根据老年健康状态综合评估结果与患者是否应用低血糖风险较高药物两项指标推荐糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹或餐前血糖及睡前血糖目标值。详见表2。值得注意的是，针对健康状态差（Group3）的老年糖尿病患者应根据患者自身情况适当放宽血糖控制目标。此外，我国老年糖尿病患者餐后血糖升高明显，在临床实践过程中，可按照需要根据HbA1c值换算餐后血糖控制目标提高对患者血糖的管理。一些反应血糖波动的指标如葡萄糖目标范围时间、葡萄糖低于目标范围的时间、葡萄糖高于目标范围的时间与血糖变异系数等均可作为血糖控制的补充指标。
表2 老年糖尿病患者血糖控制目标
注：HbA1c为糖化血红蛋白;低血糖风险较高的药物:如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等
《中国老年糖尿病诊疗指南（2021版）》提出老年糖尿病患者治疗方案制定仍需分层与高度个体化制定。对于健康状态为“良好(Group1)”和“中等(Group2)”的老年2型糖尿病（T2DM）患者，需要依照图1的推荐路径选择生活方式联合非胰岛素单药治疗，而治疗3个月血糖控制不佳，可联合不同机制的非胰岛素药物进行治疗。而经过规范的老年患者非胰岛素治疗控制血糖仍未达标的基础上可加用胰岛素治疗，参照图2。《中国老年糖尿病诊疗指南（2021版）》首次提出了“去强化”治疗理念，对于必须使用胰岛素治疗的老年糖尿病患者应尽量简化胰岛素方案以减少低血糖风险。老年糖尿病出现的严重高血糖状态，可采用短期胰岛素治疗，高糖状态解除时需再次评估并优化治疗策略。
图1 老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
注：MET：二甲双胍；SGLT-2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；DPP-4i：二肽基肽酶-4抑制剂；GLP-1RA：胰高血糖样肽-1-受体激动剂；AGI：α糖苷酶抑制剂；SU：磺脲类；TZD：噻唑烷二酮；Glinides：格列奈类；HF：心力衰竭；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD：慢性肾病；T2DM：2型糖尿病
图2 老年2型糖尿病患者胰岛素治疗路径图
注:上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物。选用预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。此路径图适用于健康状态良好(Group1)和中等(Group2)的老年患者
图3 老年2型糖尿病患者短期胰岛素治疗路径图
注：此路径图参考2021年美国糖尿病学会发布的糖尿病医学诊疗标准临床指南;HbA1c为糖化血红蛋白；上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物,优选类似物；预混胰岛素类似物可3次/d注射,预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。
对于健康状态为“差(Group1)”的老年T2DM(包括临终前状态的患者)，应基于患者重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案。
针对老年1型糖尿病（T1DM）患者，需结合患者的年龄、预期寿命、功能状态、基础疾病以及并发症情况等高度个体化的制定血糖控制目标以及降糖方案。
老年糖尿病患者降糖药物推荐
一级推荐非胰岛素治疗药物：包括二甲双胍、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）。二甲双胍是我国最常用的降糖药物之一，在老年T2DM患者中使用广泛，在临床使用过程中需注意药物的胃肠道反应与体重下降，在老年患者中小剂量起始，关注并定期监测老年患者肾功能，根据患者估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）调整二甲双胍剂量。DPP4i在老年T2DM患者中研究证据充分，不增加老年患者的心血管及肾脏风险（沙格列汀增加老年患者心衰住院风险），是一类适用于老年T2DM患者的降糖药物。该类药物单独使用时一般不出现低血糖，对体重影响小，在临床实践中需要根据肝肾功能调整药物剂量（利格列汀除外）。SGLT-2i是一类在老年患者中具有心脏、肾脏获益的降糖药物，低血糖风险小，临床实践中需注意该类药物降低体重及泌尿生殖系统感染，且需要根据老年患者eGFR判断是否可以应用。
二级推荐非胰岛素治疗药物：包括胰高血糖样肽-1-受体激动剂（GLP-1RA）、α糖苷酶抑制剂（AGI）和格列奈类。GLP-1RA是一类具有心血管获益的非口服药物，单独使用时低血糖发生风险低，其主要的不良反应为胃肠道反应，且有延缓胃排空的作用，使用需警惕诱发或加重老年患者营养不良及衰弱的可能性，并考虑老年患者用药依从性。AGI适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的患者，但其胃肠道反应一定程度上影响了老年人群的使用，该类药物需随餐服用。格列奈类降糖效果明确，但会引起患者体重增加及低血糖，需餐前15分钟内服用，需考虑老年患者依从性。
三级推荐非胰岛素治疗药物：包括磺脲类（SU）和噻唑烷二酮（TZD）。SU降糖疗效明确，但易导致老年患者低血糖及体重增加，临床使用时需考虑该类药物的药物相互作用。TZD为胰岛素增敏剂，单独使用不诱发低血糖，但此类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折、心力衰竭的风险增加，有心力衰竭、骨质疏松、跌倒等风险的老年患者慎用。
4. 胰岛素治疗：在起始胰岛素治疗前，需要充分考虑老年糖尿病患者的整体健康状态、血糖升高的特点和低血糖风险等因素，权衡患者获益风险比，个体化选择治疗方案。首选基础胰岛素治疗，必要时可加餐时胰岛素，需结合老年患者依从性。使用胰岛素治疗方案应加强患者低血糖防治及胰岛素注射方法宣教，尽量减少低血糖的发生。
动脉粥样硬化性心血管病及危险因素与急慢性并发症的管理
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括动脉粥样硬化所导致的冠心病、脑血管疾病和外周血管疾病是老年糖尿病患者重要的致死原因之一。在老年糖尿病的治疗过程中需要加强ASCVD的筛查，并至少每年评估ASCVD的危险因素，包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖等。早期识别危险因素并及时给予相应的降压治疗、抗血小板治疗、戒烟及体重管理等能够有效提升老年糖尿病患者的治疗质量及临床预后。
糖尿病的严重急性并发症包括低血糖、高血糖高渗状态和糖尿病酮症酸中毒，在老年糖尿病的治疗过程中需要迅速识别与及时诊断治疗。通过建立合理的血糖控制目标、选用低血糖风险低的药物、佩戴持续葡萄糖监测系统等途径、关注高血糖危象症状等多种方式减少老年患者急性并发症的风险。老年糖尿病的慢性并发症包括肾脏病变、神经病变、相关眼病、下肢动脉病变和糖尿病足等。在老年糖尿病患者的治疗过程中，需要加强肾脏、神经、视力与足部的常规筛查，早期发现并及时管理十分重要。
共患疾病及特殊情况
在老年糖尿病患者治疗过程中，不仅针对糖尿病进行有效治疗与控制，仍需要关注心力衰竭、骨质疏松、肌少症与衰弱、跌倒、认知障碍、精神疾病、低血压、肿瘤、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、睡眠障碍等共患疾病，对患者整体疾病状态给予综合治疗与管理可以提升老年患者诊疗质量，改善老年患者临床预后。对老年糖尿病患者院内、养老机构、居家、围术期、感染等特殊情况也要进行个体化的综合考量，对老年患者进行患者全方位的疾病管理。此外，合理使用应用持续葡萄糖监测系统、胰岛素泵等糖技术，提升老年糖尿病患者的诊疗水平。
结 语
《中国老年糖尿病诊疗指南（2021版）》作为首部针对我国老年糖尿病患者的临床指南，详尽探讨了老年糖尿病的流行病学、临床特点、健康综合评估、血糖管理、ASCVD及危险因素管理、急慢性并发症管理、共患疾病管理、特殊情况管理等问题，并提出了分层及高度个体化管理策略、针对老年糖尿病患者的血糖管理路径、简约治疗理念、“去强化”治疗策略、低血糖防治策略、老年并发症及伴发病管理策略，有利于老年糖尿病患者的精细化管理和临床结局的改善。
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