未得到足够重视的“稳定型心绞痛”，该怎么诊治？

慢性稳定型心绞痛是指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，且心绞痛发作性质(如诱因、持续时间、缓解方式等)基本稳定，系因某种因素引起冠状动脉供血不足，发生急剧的暂时的心肌缺血、缺氧，引起阵发性、持续时间短暂、休息或应用硝酸酯制剂后可缓解的以心前区疼痛为主要临床表现的综合征。本病多见于40岁以上的男性，劳累、情绪因素、高血压、吸烟、寒冷、饱餐等为常见诱因。

冠心病危险因素

年龄因素(男性>45岁、女性>55岁)，高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、冠心病家族史，其他如超重、活动减少、心理社会因素等。

典型的心绞痛症状

劳累后胸骨后压榨样闷痛，休息或舌下含服硝酸甘油可以缓解。患者多有典型的胸痛病史，该病可根据典型的病史即可做出明确诊断，因此认真采集病史对诊断和处理心绞痛是必需的。慢性稳定型心绞痛典型发作时的诱因、部位、性质、持续时间及缓解方式如下。

1. 诱因

劳力性心绞痛发作常由体力活动引起，寒冷、精神紧张、饱餐等也可诱发。

2. 部位

大多数心绞痛位于胸骨后中、上1/3段，可波及心前区，向左肩、左上肢尺侧、下颌放射，也可向上腹部放射。少数患者以放射部位为主要不适部位。

3. 性质

心绞痛是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩等不适感，重者可伴出汗、濒死感。

4. 持续时间

较短暂，一般3~5min，不超过15min。可在数天或数星期发作1次，也可一日内多次发作。

5. 缓解方式

体力活动时发生的心绞痛如停止活动，休息数分钟即可缓解。舌下含服硝酸甘油后1~3min也可使心绞痛缓解。服硝酸甘油5~10min后症状不缓解，提示可能为非心绞痛或有严重心肌缺血。

常规检查提示心肌缺血

1. 静息心电图

对于慢性稳定型心绞痛患者必须行静息心电图检查。尽管心电图对缺血性心脏病诊断的敏感性低，约50%以上的慢性稳定型心绞痛患者心电图结果正常，但心电图仍可以提供有价值的诊断性信息：比如可见ST-T改变、病理Q波、传导阻滞及各种心律失常。特别是心绞痛发作时的ST -T动态改变：心绞痛时ST段水平形或下斜形压低，部分心绞痛发作时仅表现为T波倒置，而发作结束后ST-T改变明显减轻或恢复，即可做出明确诊断。值得注意的是部分患者原有T波倒置，心绞痛发作时T波可变为直立(为正常化)。

（心绞痛发作时心电图显示ST段压低和T波深倒置）

2. 运动心电图

单用运动试验诊断冠心病敏感性较低(约75%)。在低发缺血性心脏病的人群中，假阳性率很高，尤其是无症状者。在年轻人和女性患者中假阳性率的发生率更高。运动试验有2个主要用途：

①缺血性心脏病的诊断和预后的判断。如果使用得当，运动试验是可靠的、操作方便的危险分层方法。

②对鉴别高危患者和即将行介入手术的患者特别有用。但在临床上应注意其适应证，以免出现危险。

（注：CCS为加拿大心血管病学会）

3. 负荷心肌灌注显像

负荷心肌灌注显像是较运动试验更准确的诊断缺血性心脏病的方法，可显示缺血心肌的范围和部位，其敏感性和特异性较运动试验高。但对运动试验已经诊断明确的高危者，负荷心肌灌注显像并不能提供更多的信息。对怀疑运动试验假阳性或假阴性而静息心电图异常的患者有诊断价值。对考虑行冠状动脉介入治疗的多支血管病变患者，负荷心肌灌注显像有助于确定哪支血管为罪犯血管。对左心室功能障碍的患者，负荷心肌灌注显像可鉴别冬眠心肌，从而通过冠状动脉介入治疗获益。负荷心肌灌注显像的缺血范围与预后成正比。

4. 静息和负荷超声心动图

静息和运动时的左心室功能障碍预示患者预后不良。和负荷心肌灌注显像一样， 负荷超声心动图是确诊缺血性心脏病特异性和敏感性较高的方法。负荷超声心动图有助于判断冬民心肌所致的心功能障碍，而冬眠心肌功能可通过冠状动脉介入术得到改善。

多层螺旋CT

近年来应用多层螺旋CT增强扫描无创地显示冠状动脉的解剖已逐渐成熟(后简称冠脉CT)，目前常用的64 -256层CT其对冠心病的诊断价值已得到国内外医学界的普遍认可。虽然冠状动脉导管造影(后简称冠脉造影)目前仍是诊断冠心病的金标准，但在下列方面有其明显不足。

(1)因临床症状和心电图改变而进行的冠脉造影阳性率不足50% ( 冠状动脉无明显狭窄或闭塞)，有些医院甚至不足20%。

(2)不少患者心存畏惧，不愿住院接受有创的造影，且费用较高。虽然部分患者能够一次完成诊断和治疗的过程，但大多数患者却落得个“院白住，罪白受，钱白花”的结果。

(3)冠状动脉造影不能显示危险的类脂斑块，不能提出预警。这种斑块容易破裂，造成猝死(发病后1h甚至几分钟内死亡)，几乎无抢救机会。患者生前从无相关症状，出现的第1个”症状”就是猝死。

冠脉CT目前虽还不能完全代替冠脉造影，但冠脉CT能可靠地显示冠状动脉壁上的类脂斑块，及时应用调脂药可有效地将其消除，从而大大减少或防止心脏性猝死的危险。冠脉CT还能无创地对冠状动脉支架或搭桥手术后的患者进行复查，相当准确地了解有无再狭窄或闭塞。

冠状动脉重度钙化时判断狭窄程度、对于心律失常患者如何获得好的图像以及辐射剂量较大是目前冠脉CT的最大不足。有资料显示，对120例患者的统计，冠状动脉正常或仅有1-2处病变的70例患者，冠脉CT对狭窄位置和程度诊断符合率可达99.2%，仅0.8%的患者对狭窄程度的诊断不够准确。但对多发病变(冠状动脉明显狭窄达5处以上)，诊断的准确率仅88.4%，11.6%的病变对狭窄程度的诊断不够准确或严重的钙化导致难以诊断。此类患者多有重度的冠脉钙化，临床上也有典型的症状或心肌梗死的病史。

冠脉CT的技术还在迅速发展，机型几乎年年出新。最新机型使检查过程简化，适应证增宽(无须控制心率)，屏气扫描时间缩短至I -4s，射线剂量和对比剂用量均远低于冠脉造影，在不断提高图像质量。

冠状动脉造影术

冠状动脉造影是目前诊断冠心病的最可靠方法。适应证为：

①临床及无创性检查不能明确诊断者。

②临床及无创性检查提示有严重冠心病，进行冠状动脉造影，以选择做血运重建术，改善预后。

③心绞痛内科治疗无效者。

④需考虑做介入性手术者。尤其近年来多数患者采用经桡动脉途径，避免了患者术后必须卧床的需要，大大减轻了患者的痛苦。

指南推荐确诊慢性稳定型心绞痛患者要基于预后风险确定诊疗策略，见下图。

鉴别诊断

首先，需要明确胸痛的是否为心绞痛性胸痛，鉴别见下表。

慢性稳定型心绞痛要与以下疾病相鉴别。

①急性冠脉综合征。

②其他疾病引起的心绞痛，如严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、心肌桥病变等均可引起心绞痛。

③肋间神经痛和肋软骨炎。

④心脏神经症。

⑤不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。

慢性稳定型心绞痛是心内科最常见的疾病之一，近一半的冠心病患者表现为慢性稳定型心绞痛，其平均年病死率和非致死性心肌梗死发生率都为2%-3%。

对于多数病人，根据典型的病史特点即可作出明确诊断，但是仍有必要进行客观的检查。值得注意的是，在实际临床工作中，由于心前区疼痛发作时间短(数分钟)，往往难以记录到症状发作时的心电图变化,故行24h动态心电图检查有非常重要的意义。对于发作时间很短(数秒钟或不到1min)、症状不典型的患者,诊断心绞痛应相当谨慎,可行负荷心电图、放射性核素检查明确是否存在缺血的心肌,行心脏超声检查了解是否存在局限性的室壁运动障碍亦相当重要。诊断确实有困难者，如上所述，可考虑行冠状动脉造影检查。

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