马老师对子宫内膜过度损伤的助孕验案一则 -- 马氏妇科

高楚楚

初诊：2011年11月24日。金某某，29岁。因“要求助孕”就诊。

患者平素性生活正常，丈夫精检未查。平素月经规则，周期30天，经期4~5天，经量中等，经色暗红，有血块，经期有乳胀、下腹胀痛。末次月经2011年11月19日来潮。曾因胚胎停育清宫1次，2010年部分性葡萄胎清宫术2次，2011年9月7日行宫腔镜下宫腔粘连分解术。目前已服用补佳乐片3个月。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻糜，子宫后位，偏小，质地稍软，无压痛，活动，右侧附件轻压痛，左侧附件无压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。

中医诊断：痛经（湿热）。西医诊断：右侧附件炎，宫腔粘连分离术后。

先后给予当归芍药散加味、仙方活命饮加减治疗痛经，配合中药灌肠，痛经缓解。

复诊：2012年1月3日。月经周期第12天，B超检查子宫内膜厚度3mm，双侧卵巢小卵泡9mm×7mm。

葛根黑苏汤3剂。

丽申宝针75u皮下肌注。阿司匹林片0.1tid

三诊：2012年1月6日。B超检查子宫内膜厚度4mm，右侧卵巢卵泡16mm×12mm。

补胞汤，14剂。

四诊：2012年1月26日。末次月经1月23日，予助孕汤7剂。

五诊：2012年2月2日。LH3.01U/L，FSH8U/L，T1.56nmol/L，B超检查子宫内膜厚度3mm，两侧卵巢小卵泡7mm×6mm。腹泻3天。

平胃散合四逆散加减4剂，继续使用丽申宝针、阿司匹林片。

六诊：2012年2月6日。B超检查子宫内膜厚度3mm，左侧卵巢卵泡13mm×12mm。大便正常。

予薯蓣丸3剂，胚宝胶囊、补佳乐片2mg qd。

七诊：2012年2月9日。B超检查子宫内膜厚度4mm，左侧卵巢卵泡19mm×16mm。

助孕汤加黑大豆30g、苏梗20g，7剂。

八诊：2012年2月16日。腹泻3天，小便频。

积雪草20g 凤尾草15g 爵床15g 神曲10g 忍冬藤15g 炒谷芽10g 炒麦芽10g 木香10g 槟榔10g，7剂。

九诊：2012年2月23日。大便改善。测血β-HCG＜2 IU/L。

平胃散合四逆散加苍术10g、神曲10g、谷麦芽各10g，5剂。

十诊：2012年3月1日。2月27日测β-HCG316 IU/L。

予安胎汤4剂。

十一诊：2012年3月8日。今阴道少量出血。β-HCG11530IU/L，P96nmol/L。

安胎汤13剂，

黄体酮针40mg im qd

HCG2000u im qd

十二诊：2012年3月21日。B超检查：宫内妊娠，胚芽8mm，见胎心管搏动。阴道出血未净，色咖啡。

胶艾汤加味。

炒白芍10g 阿胶（烊冲）10g 熟地黄15g 艾叶6g 炙甘草3g 当归3g 川芎3g 党参15g 仙鹤草30g 荆芥炭10g，5剂。

继续黄体酮、HCG。

十三诊：2012年3月27日。阴道仍有少量出血。

苎麻根30g 黄芩炭10g 旱莲草30g 生白芍15g 阿胶（烊冲）10g 木贼10g 太子参15g 仙鹤草30g，5剂。

十四诊：2012年4月2日。阴道出血已净3天，两侧少腹隐痛。

中药守上方，生白芍改为20g，5剂。

十五诊：2012年4月6日。无阴道出血，大便稍结。

中药守上方加旱莲草20g，5剂。

2012年4月~6月。随诊，足月自然分娩7斤婴儿。

按语：患者多次清宫手术，子宫内膜受损，仅3-4mm厚。月经周期性来潮，与内膜的周期性变化紧密相关，若内膜的基底层受损，如同植物的根部损伤，就会影响月经来潮以及胞宫的生育功能。中医认为，此病多责之肾，肾藏精，主生殖，冲为血海，任主胞胎，患者或因先天肾气不足，或因后天脏腑失养，或久病经血耗损，肾气亏虚，肾精不足，冲任失调，子宫失于温煦滋养所致。马老先后以葛根黑苏汤、补胞汤、薯蓣丸、助孕汤治疗。方虽各异，以补肾益精，养血调冲为要，多用鹿角胶、龟甲胶等血肉有情之品，且有葛根、黑豆、苏梗等益肾培元，助内膜增长。配合西药雌孕激素的使用，中西合璧，互相增益，以彰其效。

用药2个周期后，患者成功受孕，反复漏下出血，胎元不稳，予安胎止血之品，其中，《金匮》之芎归胶艾汤，养血安胎，缓急止痛，治妇人半产、漏下、胞阻下血，马老减归、芎用量，恐其活血动血，损伤胞络。加肾草、党参、荆芥炭，补虚益气，收敛止血。药后出血未止，患者湿热偏盛，热扰胞宫，血逸脉外而漏下不止，故3月27日老师易上方，以苎麻根、黄芩炭、木贼清热凉血，安胎止血，旱莲草、仙鹤草、太子参补虚固肾，益气止血，芍药生用，敛阴平肝，酸而微寒，凉血止血。阿胶烊服，滋阴润燥，养血止血。药后3剂则血止，重用芍药缓急止痛。后于本科随诊，续服中药安胎，未再出血，足月自然分娩胎儿，药到功成。