2018.1.1：白光早癌合集 / 四六文摘

2017年已经过去，2018年已经开始

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【啥都不说，就是图多】

【1】

Q：胃癌在何处？

提示：请注意粘膜凸凹的变化。

A：胃癌在图1。HP现症感染胃癌。

背景粘膜为O-1型萎缩。胃窦大弯前壁可见一中央凹陷周边隆起性病变。考虑为IIC型病变伴周围反应性隆起。

靠近观察可见凹陷面周围确有隆起。随蠕动动态观察正面观可见凹陷面呈棘状或蚕食状（黄圈部分）高度怀疑高分化腺癌。

靛胭脂染色后凹陷面界限更加清晰，周围隆起部分粘膜同周围背景粘膜，故为反应性隆起的非癌粘膜。

最终诊断：胃窦大弯前壁，O-IIc,5mm,tub1,T1a(M),UL(-)

小结：背景粘膜判断有无HP感染

反应性隆起常见于胃癌

蚕食像应高度怀疑胃癌

补充：胃体部均一的发红粘膜、糜烂性发红、大弯粘膜肿胀蛇形、粘膜不易冲洗等均提示HP感染。

对照下图为HP阴性的大弯粘膜表现。

【2】

Q：胃癌在何处？

提示：请注意粘膜色泽的变化

A：胃癌在图3及图6。HP现症感染胃癌。

背景粘膜为O-3型萎缩、肠上皮化生、弥漫性发红。胃体下部前壁可见小片粘膜发红，伴毛细血管扩张。毛细血管扩张常常提示癌性病变，需进行详细观察。正面观察时凸凹感不强。

切线位观察明确其为红色凹陷性病变。

NBI非放大模式下观察可见褐色凹陷区域。

靛胭脂染色后观察可见凹陷区域内胃小区不鲜明化，边界清晰。

抽气后切线位观察凹陷更加明显。

最终诊断：胃体下部前壁，O-IIc,10mm,tub1,T1a(M),UL(-)

小结：发现病变后需要通过改变距离，空气量，角度等进一步详尽观察

扩张的毛细血管伴凹陷考虑癌性病变。

补充：胃体大弯前壁可见粘膜肿胀饱满，点状发红，提示为HP感染。

【3】

Q：胃癌在何处？

提示：请注意粘膜色泽特别是褪色区的变化

A：胃癌在图2。HP未感染胃癌。

整体胃粘膜光滑，未见明确萎缩。白光下可见无数小红点规则排列（RAC），所见为HP未感染征像。

接近观察及NBI非放大观察可见粘膜呈退色调改变，靛胭脂染色后界限不清。未分化癌初期可呈IIb表现，随着肿瘤进展可出现凹陷。本院数据显示当肿瘤小于10mm时 IIb36%，IIc64%；肿瘤11mm-20mm时 IIb6%，IIc94%

HE染色低倍病理提示红色区域为肿瘤区域。周边粘膜呈胃底腺萎缩炎性改变不明显。癌与非癌部高低差不明显呈 IIb表现。

HE染色高倍病理提示粘膜中层腺窝上皮及腺颈部可见印戒细胞成簇。癌细胞表面未显露，腺上皮为非癌粘膜无明显差异。

PAS染色高倍镜可印戒细胞胞质PAS+

最终诊断：胃窦前壁，O-IIb,3mm,sig,T1a(M),UL(-)

小结：RAC提示HP阴性

HP阴性需要注意寻找未分化癌

未分化癌以退色调多见

初期未分化癌可只出现色调变化而不伴随凸凹变化

【4】

Q：胃癌在何处？

提示：请注意粘膜褪色区的变化

A：胃癌在图1。HP未感染胃癌。

背景粘膜光滑，轻微水肿状的RAC不甚清晰，未见明确的萎缩肠化，HP感染不明。胃窦小弯有褪色粘膜，性质难以判断，周围粘膜没有明确的萎缩像，单发褪色性病变怀疑印戒细胞癌。

NBI非扩大像显示周边粘膜为褐色

靛胭脂染色后色调变化模糊，胃小区未见明确变化，病变边界不清。提示癌性病变在粘膜表层未显露，提示该病变可能位于粘膜中层。

最终诊断：胃窦小弯，O-IIb,6mm,sig,T1a(M),UL(-)

小结：铺路石状的粘膜存在使HP判断比较困难

HP未感染病例应寻找褪色性病变

补充：粘膜整体呈轻度水肿状态，皱襞之间可见大小不等的半球状多发隆起，和周围粘膜相同色泽。此称为“铺路石状粘膜”，所见隆起部分粘膜增厚而使RAC不明。本病例为HP未感染。铺路石状粘膜使HP的判断较为困难，常考虑PPI所致。

穹隆部可见多发白色隆起，色调发白。多发性白色隆起称为（春间.川口病）

拓展：胃体部胃粘膜水肿状，多发颗粒状隆起，像铺了石子的感觉故称为“铺路石状”粘膜。此常见于HP未感染长期口服PPI者。PPI长期使用致使壁细胞增生所致。故多发性白色隆起称为（春间.川口病）及铺路石样粘膜常为药物所致或既往感染从而提示HP阴性。下图为HP未感染口服PPI十年的患者胃。

【5】

Q：胃癌在何处？

提示：请注意单发糜烂

A：胃癌在图1。HP未感染胃癌。

背景粘膜光滑而有光泽，呈现均一的橘红色粘膜像，胃底腺区域RAC阳性，存在胃底腺息肉，以上均提示HP未感染。幽门前区大弯侧可见单发糜烂伴血痂附着，此病变为重点观察处。HP阴性的幽门前区经常会见到此类多发糜烂灶，故与癌的鉴别非常困难，鉴于此病例糜烂为单发，故需要进一步观察。

靛胭脂喷洒后病变中央可见边界清晰的小凹陷面，因良性炎性糜烂常常表现为周边平缓的移行。染色后征象怀疑癌，但仍不能以此确诊，故需进一步行活检。

最终病理诊断：

幽门前区大弯，O-IIc，4mm，sig，T1a (M)，UL(-)

小结：单发糜烂需与癌鉴别

进一步需靛胭脂染色

【6】

Q：胃癌在何处？

提示：请注意褪色调变化

A：胃癌在图6。HP感染胃癌。

背景粘膜为C-2型萎缩。体部淡红色弥漫发红提示HP感染。体下部大弯侧可见小片褪色斑，周围未见相同表现病灶。

接近观察可见褪色斑边界较清晰

靛胭脂染色后可见HP感染的周围胃小区大小不等，与病灶处胃小区未见明显差别，表面凸凹不明显，怀疑印戒细胞癌

最终病理诊断：

胃体下部前壁，O-IIc，6mm，sig，T1a (M)，UL(-)

小结：萎缩的褪色改变与未分化的褪色改变需加以辨认

补充说明：图4可见体部小弯多发褪色斑，呈纵行排列，判断为非萎缩境内的局灶萎缩表现。

【7】

Q：胃癌在何处？

提示：请注意褪色调变化

A：胃癌在图3及图6。HP未感染胃癌。

胃粘膜RAC阳性表现，提示HP未感染粘膜。胃体下部小弯侧可见小片状褪色粘膜。图3和图6是两个角度观察同一处病变。

靛胭脂喷洒然后后边界不清，表面无凸凹变化，为IIb型病变。无萎缩的胃底腺区域发现退色调病变，应怀疑印戒细胞癌。

最终病理诊断：

胃体下部小弯，O-IIb，4mm，sig，T1a (M)，UL(-)

小结：HP未感染背景下退色调病变应注意着重观察。

其他图片补充说明：

图1可见胃窦部条带形发红，靛胭脂染色后更加清晰，被定义为术语：条带状发红，此为HP阴性所见粘膜像。

胃体上部大弯侧可见山田II型胃底腺息肉，边界清晰，表面光滑，此亦提示HP阴性粘膜征象。

拓展知识：关于胃癌的色调

教科书中关于胃癌的色调常用的术语包括：红色、白色、充血调、退色调等等，此为与周围粘膜做对比后的描述用语。实际工作中经常会发现病变区域略呈黄色调，当然这种颜色变化也是与周围粘膜相比之下而呈现出来的淡黄色调。此种情况下应警惕是否有胃癌存在。

此例背景粘膜为肠化并除菌后表现为多发的发红凹陷，小片区域可见呈现为微微黄色调区域，NBI下成褐色，边界清晰，淡黄色表现警惕胃癌。

最终病理结果：

胃体下部大弯，O-IIb，5mm，tub1，T1a (M)，UL(-)

【8】

Q：胃癌在何处？

提示：请注意特殊胃癌

A：胃癌在图4及图5。HP未感染胃癌。

背景粘膜RAC阳性，提示HP未感染。穹隆部后壁可见一小片褪色粘膜，边界清晰，表面光滑，腺管扩张，伴随有蛇形血管。

靛胭脂染色后表面光滑，未见凸凹变化

NBI观察周围粘膜呈褐色改变，边界不甚清晰。

HE染色低倍镜观察红色为病变区域，周围区域为胃底腺区域

HE染色中倍镜观察病变区域粘膜中-深层可见轻度大小不等存在分枝的腺管密集增生

HE染色高倍镜观察可见细胞核类圆形排列于基底侧，胞浆淡嗜碱性，形态类似主细胞。考虑为粘膜内胃底腺型胃癌（主细胞优位型）。免疫组化染色：pepsinogen-I\muc6广泛阳性，H+/K+ATP极少阳性。

最终病理诊断：

穹隆部后壁，O-IIb，6mm，胃底腺型胃癌，T1a (M)，UL(-)

小结：

HP未感染背景下注意观察胃底腺型胃癌
胃底腺性胃癌表现为平坦的褪色病变，表面扩张伴随蛇形血管
胃底腺性胃癌注意与MALT淋巴瘤及类癌相鉴别

拓展知识：胃底腺型胃癌

胃底腺型胃癌为2010年左右提出的胃癌新亚型。发生于粘膜深层的胃底腺，表层覆盖正常非肿瘤上皮。细胞形态增殖类似粘膜深部的主细胞、壁细胞、副细胞（粘液颈细胞）等。免疫组化可区分主细胞pepsinogen-I阳性，壁细胞H+/K+ATP阳性，副细胞muc6阳性。
胃底腺型胃癌好发于高龄患者胃体上部，多见于HP阴性者。小病变即可出现粘膜下浸润，细胞增殖活性与脉管侵袭性极低，属于低度恶性肿瘤，预后较好。
内镜所见典型表现为SMT样扁平隆起型形态，退色调，表面扩张多伴蛇形树枝状血管。当表现为IIa型病变时与类癌相鉴别；当表现为IIb型病变时与淋巴瘤相鉴别。

病例1：此例胃底腺型胃癌与MALT淋巴瘤从白光形态及NBI+放大观察下均难以鉴别，最终依靠病理确诊。

胃体中部大弯，O-IIb，15mm，胃底腺型胃癌，T1b (SM1，400um)，UL(-)

病例2：此例胃底腺型胃癌呈微小SMT样形态与类癌从白光形态及NBI+放大观察下均难以鉴别，最终依靠病理确诊。

胃体中部大弯，O-IIa，2mm，胃底腺型胃癌，T1a (M)，UL(-)

对比淋巴瘤

对比类癌病例

实在搞不清的时候别忘了病理哦！

普通内镜特点：特点：

SMT样平坦隆起
褪色
扩张的树枝状血管
背景无萎缩

NBI 观察特点：

没有清晰的DL
隐窝开口变大
窝间部变大
缺乏异型微小血管

【9】

Q：胃癌在何处？

提示：请注意退色调变化

A：胃癌在图3。HP未感染胃癌。

胃体部粘膜整体RAC可见，背景粘膜光滑，提示HP未感染。在HP未感染背景下应警惕印戒细胞癌的发生。胃体下部小弯侧可见小片状褪色粘膜，注意观察此处。

NBI非放大下观察可见周围粘膜呈褐色改变。

靛胭脂染色观察病变区域粘膜未见明显凸凹变化，边界不清。此种粘膜变化常提示可能存在粘膜中层爬行的印戒细胞癌。

最终病理诊断：

胃体下部小弯，O-IIb，5mm，sig，T1a (M)，UL(-)

小结：

HP未感染背景下注意寻找退色调变化

其他图片说明：

胃窦部水肿伴多发糜烂，呈串珠样改变，隆起糜烂处以外的背景粘膜未见明显水肿变化。此种表现在“京都胃炎分类”中以“隆起型糜烂”称之，多提示HP未感染。

【10】

患者为一30岁女性体检胃镜检查。

Q：1.胃癌在何处？ 2.年轻女性的胃癌病理类型多为？

提示：请注意退色调变化

A：胃癌在图6。HP感染胃癌。

背景为C-2型萎缩粘膜。黄色虚线为萎缩边界（F腺），肛侧萎缩明显，口侧大弯可见三角形褪色区域考虑病变所在。此种褪色病变需要考虑鉴别诊断：1.未分化癌？2.局灶萎缩？3.MALT淋巴瘤？

靛胭脂喷洒后可见萎缩线口侧病变区域更加明显。萎缩？未分化癌？MALT淋巴瘤？三者需要做鉴别。鉴于本例境界较为清晰，则需要在未分化与MALT之间做鉴别。

萎缩线的肛侧粘膜可见多发弥漫性小隆起，称为鸟肌样胃炎（鸡皮样胃炎、结节样胃炎），其为HP感染后淋巴滤泡反应性增生所致。报道称年轻人的鸟肌胃炎常有未分化癌的高发。

未分化癌与MALT淋巴瘤鉴别：

MALT淋巴瘤可成多种形态，当其表现为退色调病变时常常与未分化难以鉴别

HE染色低倍镜观察可见病变区域以外的粘膜为胃体非萎缩粘膜，病变部（红色线部分）与周围粘膜不存在明显高度差。

HE染色中倍镜观察病变区域可见粘膜中层（腺颈部）腺窝上皮与胃底腺之间存在带状病变区域，淡嗜酸性胞浆的印戒细胞存在。

高倍镜观察腺颈部印戒细胞癌

最终病理诊断：

胃角大弯，O-IIb，10mm，sig，T1a (M)，UL(-)

小结：

年轻人的筛查警惕未分化癌
萎缩边界附近有意识的重点观察
鸟肌样胃炎是HP感染征象
鸟肌样胃炎为未分化癌的高发地

比较病例：

鸟肌胃炎

MALT淋巴瘤

【11】

患者为一60岁男性，慢性胃炎行胃镜检查，5年前曾有HP根除史。

Q：胃癌在何处？

提示：癌隐藏在多发红色凹陷之中

A：胃癌在图4及图5。HP除菌后胃癌。

背景粘膜为O-3型萎缩并肠化。除菌后出现地图状粘膜及多发凹陷性发红区域，如此背景下良性糜烂与癌难以分辨。图4中胃底大弯后壁片状发红较为显著。图5为接近观察可见周围粘膜有淡黄色调感，警惕癌区。

靛胭脂喷洒后变换角度从切线位观察可见凹陷面更加明显，边界不整。

最终病理诊断：

胃体中部大弯后壁，O-IIc，10mm，tub1，T1a (M)，UL(-)

小结：

HP除菌后多发红色凹陷中重点观察边界不整的凹陷
靛胭脂有助于鉴别发红的良恶性凹陷

【12】

患者为一80岁女性，每年例行胃镜检查，4年前曾有HP根除史。

Q：胃癌在何处？

提示：注意色调变化

此次检查中有一个病灶被漏诊

A：第一个病变胃癌在图3及图4。HP除菌后胃癌。

背景粘膜是萎缩肠化粘膜像，红白相间，散在点状血痂提示HP未感染或HP根除后。胃体部小弯可见粘膜微黄色改变。

接近观察感觉病变有凸凹变化及边界。

靛胭脂染色后界限不清晰表面没有凸凹变化。

NBI下可见周围粘膜褐色改变，边界存在。

最终病理诊断：

胃体上部小弯，O-IIb，4mm，tub1，T1a (M)，UL(-)

A：第二个病变胃癌在图1及图2。（此次检查被漏诊）

回顾性观察图1可见胃窦部后壁小片状发红粘膜，胃窦蠕动时观察不佳。图2可见凹陷型病变，鉴于没有通过抽气吸气等详细观察，故此次漏诊。

教训：胃蠕动较快时等蠕动过去后再详细观察，必要时喷洒染色剂有助于防止漏诊。

半年后再次行内镜检查所见：胃窦后壁凹陷性病变明显，周围伴反应性隆起。

喷洒靛胭脂后凹陷面更加明显，活检钳帮助下观察病变正面观，病变红色凹陷，边界呈蚕食状，故考虑分化癌诊断。

最终病理诊断：

胃窦后壁，O-IIc，6mm，tub1，T1a (M)，UL(-)

小结：

黄色调粘膜需要注意
色调变化的病变使用靛胭脂后可能界限不清
胃窦蠕动时可能使藏匿病变漏诊

【13】

患者为一60岁男性，每年例行胃镜检查。

Q：肿瘤性病变在何处？

提示：注意血管透见消失区域

A：第一个病变胃癌在图6。HP现症感染胃腺瘤。

背景粘膜为O-2型萎缩粘膜像。粘膜下血管可见。贲门下后壁可见血管透见消失区域。怀疑早癌，需进一步观察。

接近观察正面像

抽气后切线位观察可见病变成微隆起性病变。

喷洒靛胭脂后可见病变界限清晰，中央可见凹陷。

ESD病理HE染色中度放大可见腺管呈中重度异性增生的管状腺瘤。

最终病理诊断：

贲门下后壁，O-IIa+IIc，16mm，管状腺瘤伴中重度异性增生

小结：

需注意发红或血管透见消失区域
怀疑存在病变时需靠近并调整气体及角度进行观察
切线位观察有助于判断凸凹面
空气量较少时有助于观察凸凹面
存在凸凹面的病变靛胭脂染色可进一步明确形态

胃腺瘤的治疗适应症

2cm以上
强烈发红
凹陷性
病理提示高异型度
NBI放大观察高度怀疑癌变

【14】

患者为一50岁男性，慢性胃炎每年例行胃镜检查，5年前曾有HP根除史。

Q：胃癌在何处？

提示：注意胃癌附带的表现

A：病变胃癌在图2。HP除菌后胃癌。

背景粘膜呈C-2型萎缩表现。萎缩领域容易出现分化型癌。胃窦部可见散在多发陈旧性血痂附着（白圈），此为HP阴性或除菌后表现。胃角小弯存在一新鲜出血灶（红圈）明显不同于其他，称为自发性出血。此为提示胃癌的附属表现之一。原因可能因为癌组织较正常粘膜质脆，内镜触碰或者因冲洗等原因而诱发新鲜出血。

NBI及靛胭脂染色后可见病灶处存在凹陷性病变，边界未见典型的胃癌虫蚀样不整表现，此情况与糜烂鉴别困难。鉴于自然出血为癌性多见，故行活检，提示高分化腺癌，后行ESD治疗。

箭头处为自发出血处。高倍镜下可见高分化管状腺癌腺体。

最终病理诊断：

胃角小弯，O-IIc，2mm，tub1，T1a (M)，UL(-)

病例小结：

萎缩领域分化癌多见
自然出血为胃癌表现之一
微小胃癌恶性表现可能不明显
多发性陈旧性血痂附着为HP阴性或除菌后表现

对比病例：

早期胃癌伴自然出血

胃角小弯前壁粘膜皱襞在充气过程中诱发自然出血。

接近观察可见出血病灶处为一凹陷性病变。

靛胭脂染色后边界清晰，边界蚕食像，怀疑高分化腺癌。病变周围可见反应性增生隆起。

ESD术后最终病理诊断：

胃角小弯前壁，O-IIc，10mm，tub1，T1a (M)，UL(-)

【15】

患者为一60岁男性，既往有胃溃疡病史，数年前曾行HP根除。慢性胃炎定期行胃镜检查。

Q：胃癌在何处？

提示：注意红色凹陷性表现

A：病变胃癌在图2。HP除菌后胃癌。

背景粘膜为c-3型萎缩表现，胃窦可见多发红斑，胃窦小弯侧可见一边缘微隆起中央发红的凹陷型病变

递近观察凹陷面周边微隆起更加明显

靛胭脂染色后可见凹陷边界呈棘状蚕食像，结合边缘反应性隆起，考虑分化型癌

最终病理诊断：

胃窦小弯，O-IIc，10mm，tub1，T1a (M)，UL(-)

病例小结：

发红凹陷伴周围隆起型病变多考虑分化型癌
靛胭脂染色有助于观察蚕食像

其他图片解读：

胃角小弯可见一不规则型糜烂灶，边界呈棘状蚕食像

活检结果为Group1

针对内镜下有疑虑的病变，应该积极行病理活检

【16】

患者为一60岁女性，因进食后胃痛行胃镜检查，无HP除菌史，碳呼气试验阴性，血清学HP抗体阴性。

Q：胃癌在何处？

提示：注意退色调粘膜表现

A：病变胃癌在图6。HP阴性胃癌。

背景粘膜无萎缩表现，RAC可见，提示HP未感染。此情况分化癌不多见，警惕未分化癌特别是印戒细胞癌的发生。此病例胃角大弯远景观察下可见一小片状褪色粘膜。

接近观察可见大小约为3mm褪色病变。除了色泽上的变化，其表面无凸凹感。

此区域内镜在行进插入幽门十二指肠过程中可能出现压擦，如病变较小IIb型褪色病变，则非常难以发现。故建议此部分病变应在进镜前观察，必要时活检。

靛胭脂染色后边界不清，表面无凸凹变化。

最终病理诊断：

胃角大弯，O-IIb，3mm，sig，T1a (M)，UL(-)

病例小结：

HP未感染病例警惕印戒细胞癌
印戒细胞癌往往呈退色调变化
印戒细胞癌初期以IIb表现为主

此病例一年前曾行胃镜，相同部位可见一2mm褪色性病变，当时未曾引起重视。

【17】

患者为一60岁女性，因胃部不适行胃镜检查，无HP除菌史，碳呼气试验阴性，血清学HP抗体阴性。

Q：胃癌在何处？

提示：注意退色调粘膜表现

A：病变胃癌在图2。HP阴性胃癌。

背景粘膜为均一橙色，体部RAC可辨，散在胃底腺息肉，此为典型的HP异型胃内所见。HP阴性胃应警惕印戒细胞癌，初期表现为IIb退色调粘膜变化。本例在胃窦大弯可见一“ ^ ”形单发褪色粘膜区域，高度怀疑肿瘤性病变。

接近后白光观察：除存在色调之外与周围粘膜未见明确差异性改变。

靛胭脂染色后病变的凸凹及胃小区变化不明显。

最终病理诊断：

胃窦大弯，O-IIb，4mm，sig，T1a (M)，UL(-)

病例小结：

HP未感染病例警惕未分化癌，特别是印戒细胞癌
未分化癌往往呈退色调变化

【18】

患者为一60岁男性，前列腺癌及肺癌患者，因烧心主诉而行胃镜检查。

Q：恶性肿瘤在何处？

提示：注意红色调粘膜表现

A：病变胃癌在图1。HP未感染Barrett腺癌。

背景粘膜RAC可见。胃粘膜整体光泽度较好，考虑HP未感染。食道为结合部（EGJ）2点方向可见发红扁平隆起性病变。

下图蓝色虚线为珊状血管下端，黄色虚线为鳞状上皮与柱状上皮结合部（SCJ）;2点钟方向可见发红的扁平隆起，表面粗糙，高度怀疑Barrett腺癌。

下图为翻转内镜观察病变区域部分边界略显模糊。

NBI非放大下观察病变呈茶褐色，边界清晰。

靛胭脂染色对照下，红色病变及边界更加清晰。

ESD标本：左侧为胃侧，右侧为食道侧。红色区域为肿瘤区域。黄色三角为鳞状上皮岛；蓝色箭头标注为粘膜下层食管固有腺导管；

病变胃侧弱放大：粘膜内中分化管状腺癌，蓝色箭头标记为粘膜下食管固有腺。

病变食管侧弱放大：粘膜内高~中分化管状腺癌，口侧存在上皮下进展。

病变中心部弱放大：粘膜内密集增生中分化管状腺管。粘膜肌多层化，粘膜下层纤维化伴浸润性增殖腺管，浸润灶旁可见蓝色箭头标记出的固有腺及导管。测量粘膜下层浸润深度为500um。

e粘膜下层浸润部放大看见腺管成中低分化成分

f粘膜层内强放大以高分化为主。

最终病理诊断：

Ae，8mm，tub2>tub1>por2，T1b-SM2(500um)

病例小结：

珊状血管下端确定EGJ
Barrett上皮内右侧壁发红的隆起性病变需怀疑Barrett腺癌
Barrett腺癌好发于50岁男性，以右侧多见，多为隆起性发红病变，可能与酸反流相关

对比病例：请体会一下以下疾患各自的特点

反流性食管炎

SSBE

Barrett腺癌

【19】

患者为一70岁男性，因明确的胃窦腺瘤而行胃镜检查，5年前有HP除菌史。

Q：除了明确的胃窦腺瘤以外的胃病变在何处？

提示：胃炎背景下其病变较为隐匿

A：病变胃癌在图2。HP除菌后胃癌。

背景粘膜呈o-3型萎缩状态，体部为除菌后的地图样粘膜改变。体中部小弯可见鲜血附着，其病变周围粘膜呈胃炎样表现，此又称为“胃炎样”胃癌。

靛胭脂染色后可见病变区域较周边区域色泽微红，表面胃小区不明显，病变范围可知，边界微微不清晰。

NBI下观察病变区域内血管成网格状，边界线存在。

最终病理诊断：

胃体中部小弯，O-IIc，19mm，tub1，T1a (M)，UL(-)

病例小结：

通常观察胃炎样胃癌难以发现
靛胭脂染色有助于发现胃炎样胃癌

该患者之前发现的胃窦腺瘤：

胃窦部大弯可见一片状血管透见稍差的区域，粘膜呈微黄色调

靛胭脂染色后病变表面胃小区不明显

NBI非放大下观察可见病变呈密集腺管改变

最终病理诊断：

胃窦部大弯，O-IIb，5mm，管状腺瘤伴中度异型增生

【20】

患者为一70岁男性，因已确定食道早癌而行胃镜复查，5年前有HP除菌史。

Q：1.胃病变在何处？

2.胃息肉样病变的病理考虑？

提示：请注意发红的粘膜；两个息肉比较

A1：病变胃癌在图5及图6。HP现症胃癌。

背景粘膜呈o-3型萎缩状态，弥漫性发红，粘液浑浊提示HP感染。胃体下部大弯可见一隆起性病变，周围粘膜发红。图5远景观察发现病变较为困难，图6近景观察病变明显。

NBI观察可见边界较为清晰；中度放大可见网格状血管，考虑分化型癌

靛胭脂染色后边界清晰，表面胃小区消失，隆起性病变容易辨认。

最终病理诊断：

胃体下部大弯，O-IIa，6mm，tub1，T1a (M)，UL(-)

A2：息肉样病变在图3及图4

体上部大弯前壁可见发红息肉样隆起性病变，周围粘液较多，冲洗干净后需考虑与增生性息肉？胃癌？等鉴别。

边缘观察可见粘膜粗大，需考虑增生性息肉？顶部可见轻微凹陷，粘膜结构消失

NBI下观察其病变边缘粘膜粗大，顶部凹陷，粘膜结构消失，期间可见粗大蛇形血管

靛胭脂染色后观察仍可见病变边缘粘膜粗大，顶部凹陷结构消失，呈黄色点，伴扩张血管。边缘部黄圈内粘膜粗大呈非肿瘤性增生性粘膜表现，但是顶部无粘膜结构区与增生性息肉相矛盾，中心凹陷伴SMT样隆起，黄色调伴血管扩张考虑是否存在神经内分泌肿瘤可能

EUS可见粘膜内存在低回声团块，向下压向粘膜下层突起，可疑SM浸润

最终病理诊断：

胃体上部大弯，O-I，6mm，类癌（NET G1），T1b(SM1，120um)；Rindi分类III型

Rindi分类

病例小结：

胃体部大弯需近景观察
增生性息肉、胃癌、神经内分泌肿瘤（类癌）需鉴别

其他图片提示：胃角后壁细长型红色粘膜提示为增生性息肉

【21】

患者为一70岁男性，因在外院行消化道造影怀疑胃癌而进一步行胃镜检查。

Q：1.胃体中部后壁的溃疡是良性还是恶性？

2.出溃疡之外还有无隐藏于别处的病变？

提示：注意观察溃疡及皱襞的性状、溃疡底部及边缘；周围黄色调粘膜

A1：溃疡病变住院观察图2、图4及图5。HP现症胃癌。

背景粘膜呈o-1型萎缩状态，弥漫性发红，大弯侧肿大的皱襞（黄框）提示HP感染。胃体中部后壁可见溃疡及皱襞集中（黑色箭头）的表现。缺乏典型恶性溃疡所见（皱襞断裂，肥大，变细，融合，蚕食像）皱襞集中趋势明显，怀疑为良性溃疡。溃疡口侧部分皱襞集中（白色箭头）并可见瘢痕性表现（白圈），考虑为慢性溃疡反复发作愈合表现。