经方心裁（150）四逆散：经期过长、妊娠腹泻、淋症、交接出血、慢性盆腔炎 -- 马氏妇科
四逆散
【原文】
少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。《伤寒论》（318）
【组成与用法】
甘草，炙 枳实，破，水渍，炙干 柴胡 芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白 三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
【功效】疏肝解郁。
【医案】
1．经期过长
初诊：1993年8月31日。周某，22岁，未婚，经行1个多月未净，量少，色暗，小腹隐痛。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：功能性子宫出血。
治法：疏肝和血调经。
方剂：四逆散合四物汤（《仙授理伤续断秘方》）加味。
柴胡10g 白芍10g 枳壳10g 生甘草5g 熟地12g 当归8g 川芎5g 益母草15g 香附8g，3剂。
二诊：1993年9月4日。经水已净。
2．妊娠腹泻
初诊：1990年2月1日。戈某，28岁，妊娠4个多月，腹泻4天，纳可。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
治法：疏肝调气，清理湿热。
方剂：四逆散合香连丸（《和剂局方》）加味。
柴胡8g 白芍10g 枳壳6g 生甘草5g 薤白10g 川连2.5g 煨木香6g 神曲10g 煨葛根10g，3剂。
服药之后，腹泻即止。
3．妊娠腹泻
初诊：2006年10月28日。邵某，28岁，妊娠66天，腹泻腹痛，肠鸣矢气，便频1天，脘馁，嗳气多。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：调气理胃。
方剂：四逆散合半夏干姜散加味。
柴胡10g 炒白芍10g 枳壳5g 炙甘草6g 半夏12g 干姜6g 薤白10g 神曲10g，3剂。
进药一剂，腹泻即止，脘馁亦除，嗳气，舌脉如上。
治法：温胃调气
方剂：半夏干姜散合半夏厚朴汤加味。
半夏12g 干姜5g 苏梗10g 茯苓10g 厚朴6g 生姜5片 神曲10g，4剂。
4．淋症
初诊：2005年4月11日。钟某，30岁，尿短、尿频、尿急、尿痛近8年，反复经治未愈，每次检查均未发现异常。外阴瘙痒半月，带多色白，有异味，月经正常，伴痛经，大便干燥。尿常规检查正常。生育史：2-1-0-2，两侧输卵管结扎已经4年。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）慢性子宫颈炎。（2）慢性盆腔炎。
治法：调气清湿热。
方剂：四逆散加味。
柴胡10g 枳壳10g 白芍10g 败酱草10g 红藤15g 椿根皮15g 半枝莲15g 土茯苓15g 蒲公英15g 大蓟15g 小蓟15g 萆薢15g 生甘草6g，7剂。
二诊：2005年4月18日。小便诸症状均消失，舌脉如上。
中药守上方先后共服28剂以善后，随访40多天，小便症状未再发生。
5．交接出血
初诊：2004年8月10日。张某，36岁，性交出血4年多，近几个月来交接后出血量增多，血色鲜红，伴小腹胀痛。3年前曾行子宫颈电灼术，2个月前子宫颈涂片作细胞学检查未见异常。平时带下量中，月经正常。末次月经8月3日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，活动，质地中等，压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。西医诊断：慢性盆腔炎。
治法：疏肝调气，清理湿热。
方剂：四逆散加味。
柴胡10g 枳壳10g 白芍10g 败酱草10g 红藤15g 椿根皮15g 半枝莲15g 土茯苓15g 蒲公英15g 大蓟15g 小蓟15g 萆薢15g 生甘草6g，7剂。
二诊：2004年11月4日。自从服药之后，性交出血现象消除。现下腹胀，腰痛，带不多。舌淡红，苔薄白，脉细。
中药守上方续进7剂。
6．慢性盆腔炎
初诊：2006年2月7日。阮某，37岁，1997年两侧输卵管结扎术后，出现持续性下腹重坠胀痛，经前加重，经期尤甚，剧烈时四肢挛急，麻木不温。月经提前一周来潮，经量中等，经色暗，3天净。从2005年11月17日开始治疗，经中药保留灌肠、服用和血清湿热方剂42剂之后，下腹胀坠疼痛仍未解除。就诊时为经前一周，下腹疼痛发胀已经2天，带下稍多，色黄，大便3天未解。生育史：3-0-2-3。舌淡红，苔薄白，脉细弦。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈肥大，下唇糜烂，宫体后位，质地中等，压痛，活动正常，左侧附件压痛，右侧附件无压痛，三合诊两侧子宫骶骨韧带触痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）子宫颈炎。
治法：行气通腑，清理湿热。
方剂：四逆散加味。
柴胡12g 炒白芍12g 枳实10g 炙甘草6g 大腹皮15g 延胡索10g 川楝子10g 红藤30g 蒲公英20g 制大黄12g，3剂。
二诊：2006年2月10日。大便日解一次，下腹胀除痛减，带少，倦怠，纳欠。舌淡红，苔薄腻，脉细。
中药守上方减制大黄为6g，加苍术10g、党参12g，4剂。
三诊：2006年2月15日。药后下腹偶有微痛，精神恢复正常，舌脉如上。
中药守上加减，7剂。
四诊：2006年2月22日。下腹疼痛消失。
【按语】
张令韶说：“凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉；甘草调中；柴胡启发阳气而外达，阳气通，而四肢温矣。”
四逆散虽仅四味药物组成，然为调气开郁之祖方，通过加味，可以治疗有关气阻的诸多疾病，大凡气机郁滞之症，均可以此为基础方，血瘀者加活血药，如血府逐瘀汤；脾虚者加健脾药，如逍遥散，夹热者再加丹皮、炒栀子，如丹栀逍遥散，夹血虚者加熟地，如黑逍遥散；气郁重者再加利气药，如柴胡疏肝散，不一而足。妇科多气病，气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，故四逆散在妇科中运用的机率甚高。
案1为经期过长，量少色暗，小腹隐痛，证属气机阻滞引起的经血不止。气机阻滞为本，而经血不止为标。《素问·标本病传论》有“间者并行”一语，意为病轻者，可以标本兼治。故以四逆散加香附调气，以四物汤加益母草和血，气血调和，经隧通畅，血循故道，无须止血其血自止。
案2为妊娠腹痛腹泻，证属气机不畅，湿热阻滞，遵【组成与用法】中“泄利下重者”，以四逆散入薤白煎液中煮服之嘱，以四逆散加薤白调理气机，以香连丸清理湿热，加木香、神曲、葛根者，增其行气助运升阳止泻之功。案3亦为妊娠腹泻，表现为腹泻腹痛，肠鸣矢气，脘馁嗳气，以四逆散加薤白、神曲调理肠胃，合半夏干姜散温中和胃，腹泻脘馁一剂而除，再用半夏干姜散合半夏厚朴汤加神曲温胃调气，以除嗳气。
案4为淋症，此相当于《素问·奇病论》中的“水溺涩之病”，根据患者尿短、频、急、痛，以及阴痒带多，便干，诊断为气机阻滞，湿热壅遏之证。当以四逆散调畅气机，败酱、红藤、公英、大小蓟、椿根皮、半枝莲、土茯苓、萆薢清理湿热。八载沉疴，起于一旦，此得益于求病治本，而舍弃见淋利水之成见。
案5为交接出血，该病大多见于子宫颈病变，而该案已经排除了宫颈疾病，确定为慢性盆腔炎所致，以患者交接出血伴小腹胀痛，推断为气机阻滞，湿热损伤胞宫所致。以四逆散疏肝调气，以败酱、红藤、公英诸药清理湿热，不意药到病除。
案6为慢性盆腔炎，与《素问·至真要大论》中的“妇人少腹痛”相似，出现于两侧输卵管结扎术后，表现为持续性下腹重坠胀痛，经前、经期加重，带多色黄，大便疏秘，此为气机阻滞，湿热壅遏之证，至于经期出现的四肢挛急，麻木不温，则与文中的“四逆”近似。此逆决非“少阴病”阴盛阳虚的四肢逆冷，而是疼痛时肝气郁结，阳郁于里，不能通达四末所致。故以四逆散加大腹皮宣通气机，以红藤、蒲公英、大黄清理湿热，通下腑滞，再加金铃子散和气血止痛。由于方药对证，诸症消失。
四逆散对于输卵管炎症的疗效有人作过家兔实验，在造模前3天，插管胃饲法给药每天1次，大剂量组给药液10ml/kg、小剂量组给药5ml/kg，对照组给自来水5～10ml/kg。造模当天不给药，造模后第二天起给药，每天1次，连续0天，于第11天将兔全部处死（用静脉注射空气法），打开腹腔观察输卵管炎变及其与周围组织粘连情况。从两侧子宫角部到输卵管伞端，完整取出输卵管。10%福尔马林固定，分别取近端、伞端及炎症反应较明显两处（据肉眼观察）共4段，石腊包埋，切片，HE染色。结果为：观察大剂量组5只（10条）、小剂量组5只（10条）、对照组7只（14条）输卵管。肉眼观察结果：浆膜充血阳性率3组差别无显著意义。管腔积水阳性率对照组为64.3%、小剂量组为30.0%、大剂量组为10.0%，3组有显著差异（P﹤0.05）。与周围组织粘连阳性率，对照组92.9%、小剂量组为50.0%、大剂量组为20.0%，3组有极显著差异（P﹤0.01）。对黏膜上皮、黏膜固有层、肌层、浆膜层进行组织学观察，按标准定级，其结果：除浆膜层外，大剂量组与对照组输卵管比较，各层炎变程度均有显著差异（P﹤0.05），大剂量组炎变程度，明显轻于对照组，小剂量组炎变情况亦较对照组轻，但统计学上无意义。其中黏膜皱襞的消失率，对照组为78.6%，大剂量组为10.0%，2组有显著差异﹙P﹤0.05）。综合5个层的炎变情况，将输卵管总体炎变分为轻度、中度和重度3级。经用多组平均Ridit差别的显著性检验，P＜0.01，说明3组输卵管总体炎变程度有极显著差异，大剂量组炎变最轻，小剂量组次之，对照组炎变最重。（《张仲景方剂实验研究》彭鑫、王洪蓓主编，中国医药科技出版社2005年出版）
这一实验为四逆散治疗输卵管炎变提供了实验依据，也为使用的剂量提供了依据。