名医医案讲解 - 岭南伤寒“四大金刚”医案管窥
2021-08-31
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粤.岭南伤寒四大金刚医案00:0023:08
【经方名家】名医传真——岭南伤寒“四大金刚”医案管窥
作者/黄仕沛 编者/吴智恒
清末民初岭南中医有四位杰出的经方家，人称伤寒“四大金刚”。
他们是——易巨荪、黎庇留、谭星缘、陈伯坛。 他们意趣相投，都是儒而通医，弃儒就医，他们热衷于中医教学，立足临床，培养了一大批中医人材，留下了一批珍贵的医案。前人谓：“读书不如读案”、“宋后医书，惟案可读”，这些医案对学习、研究仲景学说是一个不可多得的参考资料。
·易巨荪（~1913），广东鹤山人，出生于中医世家。1894年（甲午）广州鼠疫大流行，应邀任“十全堂赠医局”主席，与黎庇留、谭星缘等一同，合议用升麻鳖甲汤治疗鼠疫，活人无数。
曾著有《集思医编》一部，已佚《集思医案》一部，所载易氏1883~1894年间医案，共62例。其中危急重症共46例，包括鼠疫7例（占47%）可惜此书并未刊行，据说仅存手抄本一本，现藏广州中医药大学图书馆。
值得称颂的是四大金刚常切磋医学，在当时是难能可贵的。易氏自己写道：“庇留以孝生员兼大国手，精伤寒金匮，为吾粤诸医之冠，厥后善悟，之二君者，与予为心性之交，每于灯残人静、酒酣耳熟之际，畅谈灵素略论之理，意思层出，足以补前贤所未逮。”
·陈伯坛（1863~1938），广东新会人，少年时有一位同窗借了本《伤寒论》给他，阅后爱不辞手，叹为“天书”，自后废寝忘餐，钻研仲景之学。在书院庭内有一玉兰树，他读《伤寒论》时，常在树下边读边扯其枝叶，不意间日久此树枝叶殆尽。用他自己的话说，读伤寒论常“揽卷死活过去”
甲午科中举，却无心仕途。无独有偶，上海经方家曹颖甫也是举人出身，弃儒就医。
1905年任广州陆军医学堂中医总教习。1924年任教于中医夜学馆，1930年迁香港，设“伯坛中医学校”，培养了大批中医人才，彭泽民（中医研究院顾问，农工民主党全国副主席）、程祖培、钟耀奎等省港名医皆为其弟子
著有《读过伤寒论》、《读过金匮十九》、《麻痘蠡言》等著作。惜未有医案专辑，仅见医案十一则（连同曹氏《经方实验录》中提到一则，计十二则），散见于其他刊物中。
·黎庇留（1846~?），广东顺德人，秀才出身。著有《伤寒论崇正篇》一部。《黎庇留医案》共载50例医案。其中38则是危重症。
·谭星缘，生卒年代不详，广东南海人，举人出身，著述情况不详。其侄儿谭次仲，为广东名医，观点与陆渊雷相近，提倡中医科学化。著有《金匮削繁》、《伤寒评志》等书。
从医案看名家思维
一、法宗仲景，宜古宜今
四位医家都是尊崇仲景之学，认为仲景学说是自成体系的，要还中医本来面目，必须深入探究经方医学，并且要不受“旁门”的干扰，以仲景解仲景
例如:陈伯坛认为历代注家多有违仲景原意，所以他著《读过伤寒论》是“羞与注家为伍”，“是书非集注体裁，无一句敢取材于注，但求与仲圣之言，诠相吻合。”
为什么书名叫“读过伤寒论”？他说：“自今伊始，其未读过伤寒者，当读伤寒，其已读伤寒者，当读过伤寒。”
由于后世医学与仲景之学相去渐远。所以他的学生林清珊在序中说：“仲景书必跳出旁门方可读，犹乎段师琵琶须不近乐器十年乃可授，防其先入为主也，亦恐告非其人也。”
《伤寒论》可算是一本奇书，是中外古今医学书藉中被人注释最多的一本，大约有三百多家（一说800多家，已出版的各类研究性著作超过1000种，日本就有100种以上）
所以陈的弟子邓羲琴说：“一本有一本之伤寒，一家有一家之仲景，家家自鸣为的派圣道，所以至今未大同。”
后世的很多注释都非仲景原意，故林清珊说“注伤寒者无异于删伤寒”，此书是“以伤寒句话释伤寒”。仲景的学说是“宜古亦宜今”的。
二、排除世俗干扰，用药以仲景为依归
1.柴胡
仲景有九方用柴胡，小柴胡汤、大柴胡汤以之为主药，用量是半斤，相对常用的桂枝类方、麻黄类方来说，主药麻、桂都是三两，用量是较重的。明·张鹤腾《伤暑全书》载有：“柴胡劫肝阴”之说。 叶天士更推波助澜，在《三时伏气外感篇》中再次提到：“不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。” 吴鞠通在《温病条辨》提出禁用升麻、柴胡竟然有五处之多（上焦篇16条、18条）
陈伯坛是善用小柴胡汤者，从他的处方真迹看，也习惯用八钱
易巨荪《集思医案》（九）：“丙戍岁，同邑吕少薇之妻，生产后数日，大便难，呕不能食，微眩晕。医者用补药未效。延予诊视、主以小柴胡汤，柴胡用至八两。举座(哗)然，以为服此方必死。吕叔骏明经，少薇之叔也。知医道，力主服予方。谓古人治产妇郁冒原有是法，一服即愈。”
《黎庇留医案》（17）：“潘少干，世医也。其门如市，医品甚好。一日，遇诸途，潘曰：'谭寨某产妇，昨有邀诊否？’予曰：'无。’遂携手同至其家。该妇新产发病，六七日不解，胸满，口苦，渴，予以小柴胡加减与之。柴胡用八钱，黄芩仅钱半。潘君问此方之用意。予曰：'柴胡非八钱，则转枢力薄；黄芩减轻用量，则因新产；恐过于苦寒耳。’仍用半夏以止呕，参姜枣以顾胃，瓜蒌根以止渴。一服即热退，渴止，呕平。”萧熙注释说：“曩者时医颇畏柴胡，即偶一用之，量亦至轻。”“柴胡汤用柴胡八两，古之一两，准今三钱许，当得二两四钱，古方日三服，则每服得量八钱，今人用柴胡，多不过二钱，日二服，每服得量钱许。以今例古，已属太轻，乃有见用柴胡四五分而骇异者，是则极天下之至愚，不是责矣。”
2.麻黄、桂枝
麻、桂二药，为经方之最重要药物。此二药简直不可替代
《伤寒论》有43方用桂枝，《金匮》有56方。麻黄《伤寒论》14方，《金匮》23方
世俗一见处方有桂枝、麻黄就以为是“伤寒派”医生开的。便有几分畏惧，因持有“古方不能治今病”、“南人无伤寒”等固有观念也
清代东莞有一位经方医生陈焕堂，著有《仲景归真》一书，他写道：“予尝窃听药店之内数医相聚，借相谤予。有曰：某人常常用着麻黄桂枝，何以彼独见得伤寒之多乎？有曰：焉不知不是将牛作马乎？予不与他辨驳。但自叹曰，可见彼等以伤寒始用麻桂矣。岂不辜负实甚。”
黎庇留也有同样遭遇；《黎庇留医案》（1）：“予医学既成，仍未出而问世，先慈偶患腰痛，不能自转侧，因不能起食，即代为之亦不愿，焦甚！试自治之。据伤寒论：风湿相搏，骨节疼烦，用甘草附子汤，其桂枝用至四钱。为药肆老医袁锦所笑，谓：桂枝最散，止可用二三分，乌可数钱也？予曰：此未知长沙书为何物，宜不赞同。袁云：医人已数十年，卖药亦数十年，从未见有用桂枝如是之重者。予曰：汝尚未悉此为何方，治何病，汝惟有执之而已。于是朝晚服之。其药肆之桂枝，以此而尽。”
陈伯坛亦有此遇；1898年夏月，两广总督谭钟麟患病发热一月缠绵不愈。请陈往诊，来人早告诉陈，总督从不用桂枝，那怕是几分都会鼻衄，受不了。陈见总督穿着棉衣，且汗出涔涔。脉浮弱。陈判断是桂枝汤证。开桂枝汤用桂枝九钱。后来，陈附上洋洋洒洒千言脉论，谭看后，赞其博学，服之，一剂而愈。
总督患的是暑病，其用桂枝汤力排众议。无独有偶。《吴鞠通医案·暑温门》中载有鞠通自医案一则：“丁已六月十三日，时年四十岁。先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖，为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验，次日用桂枝八两，服半剂而愈。”见现今时医，每以温病派自称，终身未用过桂枝，其实是“燥”字先入为主，虽有桂枝证，亦视而不见。其实往往被“先夏至日为病温，后夏至日为病暑。”以时间划定暑病，并非根据见证用药
曹颖甫《经方实验录》中载桂枝汤案六则，其中三则是暑天用的。其门人姜佐景曾叹曰：“桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉！”曹氏也说：“桂枝汤方独于夏令为宜也。”可见不要被“温病忌汗”及王叔和“桂枝下咽，阳盛则毙”等夸张之说所迷惑
3.升麻
升麻曾几何时被视为升阳之品，其实仲景绝无此说
自张元素提出：“若补其脾胃，非此为引用不补。”在此暂不讨论“归经”、“引经报使”、“舟楫之剂”等用药理论正确与否，只讲升麻的功用。
其弟子李东垣因而创补中益气汤及升阳益胃等汤方，用参芪配升麻，以升举阳气。接着大多医家肆意发挥，更有发出危言耸听之说，如《本经逢原》说：“为其气升，发动热毒于上，为害莫测，而麻疹尤为切禁，误投喘满立至！”
李时珍更发挥其想象力，随俗附和对升麻命名作了解释：“其叶似麻，其性上升，故名。”（后世中药药理多有此附会成分，如沉香性下沉等）
至此，令人对升麻畏之惧之，竟有＂升不过七＂之俗约。时至今日《中药学讲义》仍然是把升麻编入解表药中，用量是3克~10克。基本上无人注意仲景用升麻的经验了。
仲景用升麻共有两方，一为治阴阳毒的升麻鳖甲汤，一为厥阴篇的麻黄升麻汤。要注意两方证的共有症状“咽喉痛，唾脓血”、“咽喉不利，唾脓血”所以两方都用升麻。前者用二两，后方为伤寒论方中特轻的一方，但升麻也用一两一分。
甲午广州鼠疫大流行，易巨荪等人运用仲景法升麻鳖甲汤，用大剂量升麻治疗鼠疫无数的故事，更是脍炙人口。
1984年的鼠疫，据当时海关的报告死亡人数达十万人以上，另有一位传教士统计，当时3~6月间广州城中售出9万具棺木。所以比之非典有过之而无不及。
《申报》描述当时疫症凶险迅猛情景：＂常有宴饮之际，席未终而身已亡；谈笑之余，音尚存而魂已散。疫症出于俄顷，药石无所用之。“
《集思医案》中记载了7例救治鼠疫的真实案例
第四十案中说：“予与黎庇留、谭星缘二友再三商度，因升麻一味骇人闻见，改汤为散，活人无算。”据谭次仲记载，甲午期间用升麻等药治鼠疫，黎庇留谓治百人中得生还者约有七八十，谭星缘则云只有百分之六十，而其他医生，或不敢用其方法，或用而不当，总之”治验之成绩，不如黎、谭远甚“。
粤海关税务司的法来格在1894年的报告中说：“初起之时，一经染及，多不能治，故殒命者甚多，华医群皆束手。迨至将止之际，华医已经探得病源，亦能设法疗治，故痊愈日见其多。”
三、谨守病机，方证相应
“方证相应”一语最早见于《伤寒论》317条：“病皆与方相应者，乃服之。”
历代大凡经方家运用仲景方，必“方证相应”，并以“方”与“证”是否相应，来衡量其方是否恰当，这就是所谓“丝丝入扣”
如宋·许叔微，清·徐灵胎、柯韵伯，近代曹颖甫、胡希恕、刘渡舟、以及岭南伤寒四大金刚都以追求“方证相应”为共同特征。
《伤寒论》常以方名证，如柴胡证、桂枝证。
《伤寒论》的方证，其实已经蕴含病机。例如“食谷欲呕，属阳明也”、“干呕，吐诞沫，头痛。”已说明是胃虚寒凝气逆。必用吴茱萸汤。
清·徐灵胎就曾经对一些光谈抽象理论，不辨方证的现象予以批评：“自宋以还，无非阴阳气血，寒热补泻，诸肤廓笼统之谈，某一病之主方，茫然不晓。”
陈伯坛就说过：“吴于、四逆、理中、真武，不可同鼎而烹。”
四、主张伤寒涵盖温病，直斥吴鞠通之非
自温病学说形成，寒温之争便开始，吴鞠通《温病条辨》更成为争议的目标
吴鞠通自己评价自己的书不过“实可羽翼伤寒”而已。《温病条辨》应否被奉为“四大经典”之一，与内经、伤寒并齐？
易巨荪在《集思医案》直接提出：“温病条辨陋书也，银翘散陋方也。”此言骤看似乎偏激点，但易巨荪给我们提出的这个题目，仍十分值得我们进行反思，探讨
1.《温病条辨》大量地借用了经方。是书载方208首，而未经化裁的伤寒方36首，经过化裁的伤寒方73首。合共109首（占52%），也就是说《温病条辨》半数以上的方，取自伤寒论
上焦篇：载方54首，其中伤寒方13首（占24% ）
中焦篇：载方87首，其中伤寒方55首（占63%）
下焦篇：载方65首，其中伤寒方41首（占63%）
也就是说伤寒、温病的区别主要是在上焦。诚如陶节庵所说：“寒温之异，在表证不在里证。”可能这也是“羽翼伤寒”之处
2.《温病条辨》的方证，特别是经过化裁的经方实际上大多转自《叶天士临证指南》，并将叶天士的用方冠以方名而成。大约有105首。如三仁汤、青蒿鳖甲汤、八首加减复脉汤、五加减正气散等都是源于《临证指南》，令人不得不佩服吴氏善于归纳、整理《指南》一书。
对于这个问题，清·叶霖著的《增批温病条辨》痛斥吴氏是“剽窃”。他说：“其自条自辨，多剽窃《临证指南》，一字不移，唯捏造方名，以为己撰而欺世，不知《临证指南》，乃叶氏门诊底簿，为其门人汇集成书，是否治效，抑或愤事，不得而知，故瑕瑜互见，何可作为后学之矜式哉！”
3.叶天士提出卫气营血辨证，何以吴氏《温病条辨》又另立三焦辨证
既然吴氏窃附叶氏门墙，本应从叶氏说便是
况且三焦、卫气营血、六经都是说明病邪从表入里，由外而内而已
吴氏所指的三焦又非灵素所说的三焦
这个问题恽铁樵先生曾有“驳吴鞠通三焦说之谬”
曹颖甫更把今人不读伤寒论归咎于吴氏，他说：“今鞠通之书，重要方治，大率原本伤寒金匮，而诊断大纲，乃变乱六经而主三焦，使近世以来医家，不复能读仲景书，不得谓非鞠通之罪也。”
4.《温病条辨》的成书
吴氏（19岁）丧父后开始学医，“越四载”（23岁）侄儿喉痹，后至发黄而死，瑭初学不敢妄赞一词。“又越三载”（26岁）检校四库全书，得吴又可《瘟疫论》。“进与病谋，退与心谋，十阅春秋（36岁），然后有得，然未敢轻治一人。”“癸丑岁＂温疫大行，瑭治之，幸存活数十人.....有志....合成一书，名曰《温病条辨》，然未敢轻易落笔。又历六年（42岁）”，汪瑟庵促瑭速成是书。55岁写成并刊行
可见吴氏着手写书时，临证不久，36岁正式行医，42岁开始写出一部“经典”？
5.吴鞠通晚年73岁（1831年）著述《医医病书》
此书与条辨用药风格不同。批评用药轻淡的风气。并且批评所谓叶派医生：“近代叶天士医案......南方人多喜读之，无奈不得要领，但袭皮毛，名为叶派。”
条辨中：白虎汤石膏一斤用一两；麻杏石甘汤麻黄四两用三钱；而《吴鞠通医案》石膏每每用半斤、一斤。有一案共用180斤。
6.擅改经方，淆乱名实
吴氏最受人垢病的是是书开首第一方是桂枝汤
《上焦篇》第四条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”我个人认为温病能否用桂枝汤，不能说其错或对。有是证，可以用是方。有人袒护他说，是他崇尚仲景医圣，恐被人指为离经叛道，所以他仍把桂枝汤放在第一首。但我们必须注意的是，他桂枝用六钱，正如胡希恕批他的那样“桂枝六钱，芍药三钱，已经是桂枝加桂汤。”
几首加减复脉汤（加减复脉汤、救逆汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等）。《伤寒论》炙甘草汤治“伤寒，脉结代心动悸。”加减复脉汤治下焦温病，“热邪劫阴之总司”。把炙甘草汤去掉参、桂、枣、姜。剩下一堆养阴药，再加白芍。但仍治“心中震震”（2）、“脉结代”（6）、“脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛”（14）是不理解仲景用药规律。仍用复脉之名，根本不可能复脉
加减木防已汤，治“暑湿痹”，仲景木防已汤（防己、桂枝、人参、石膏）治“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。”而吴氏去人参加杏仁、滑石、通草、苡仁。可谓活用，但已失仲景意。
7.篡改仲景原文，甚不严谨
如吴氏说：“按仲景《伤寒论》原文：“太阳病，但恶热，不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。”这是极不严谨的。
叶霖、汪谢诚、王孟英、柳宝诒、胡希恕等医家都予以抨击。“肆改原文、捏为圣训，而不自觉其诬圣误世也。”、“无端捏造，真是医道罪人！”
《杂说》中鞠通专门撰了一篇“吴又可温病禁用黄连论”，经查《温疫论》并无温病禁用黄连之说。
8.浅析银翘散
“温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表，在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷牛子之属，挟湿加入芦根滑石之流。”
《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴不恶寒者为温病”
此时已经是化热入里，温病在表时不等于绝对无恶寒，只不过恶寒的阶段相对短暂
叶氏说：“温邪则热变最速”，若在表有恶寒，必须从汗而解，如果死守温病不能发汗那是不切临床的
但如果明显恶寒仍用银翘散靠荆芥、薄荷、淡豉是不足以令邪从汗解的。
《条辨》第5条：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。余证悉减其制。”此条正好说明吳氏矛盾的心境。吴是承认温病在表是有恶寒的，用银翘散是不行的。吳氏自己在方后也这样说：“今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。”所以这辛凉平剂的银翘散只堪一些轻浅的外感风热。正如胡希恕说：“银翘散药物平淡，用于温病初起尚适，不过多汗渴甚，仍须加石膏。”“银翘散亦非可作善后之策。”
从上述观之，易巨荪发出：”温病条辨陋书也，银翘散陋方也。”之叹，言辞虽不免偏激，却是救时之警句。近半个世纪多以来，把[内经、[伤寒、[金匮、[农农本草经过去并无争议的四大经典，加入[温病条辨，就这样，对该书的批评也就平息了。而把该书中错的视为对的，盲目崇信也多了，这只能阻碍温病学的发展。更堪忧的是，如曹颕甫所言：”变乱六经而主三焦，使近世以来医家，不复能读仲景书，不得谓非鞠通之罪也。”
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本文为首届“经方临床学术讲坛”（珠海）会议专家讲稿
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