一文读懂：肩袖损伤的缝线修复技术
创伤骨科医师面对的病种繁多，很多手术都需要用缝线与打结的技术。在骨科专业中，缝线与打结技术在肩肘外科应用得更加多见。所以，今天我们来讲讲肩袖损伤的缝线修复技术。
读前必看的几个问题！
对于肩袖离断损伤，一旦确诊，往往只有通过手术修复治疗才能有希望愈合。
下图提供了一例冈上肌断裂，可见新鲜损伤。肩袖损伤的解剖部位是在肩峰与肱骨大结节和肱骨头之间。此间隙狭小，切开修复有相当大的难度。对于关节镜下修复，如果没有特殊的辅助工具和置入材料(带线锚钉），特别是缝线的特殊打结技术，术者根本无法完成手术修复治疗。
▲ 冈上肌断裂，新鲜损伤，冈上肌肌腱短缩不明显，但由于三角肌的作用，肱骨头有时上移明显
对于肩袖损伤，肩部MRI检查是最佳的临床诊断手段。
▲ MRI检查
A：提示存在冈上肌肌腱断裂
B：显示冈上肌离断挛缩
切开直视下缝合曾一度被认为是肩袖损伤修复的金标准，如今，随着关节镜技术的应用，微创下修复肩袖损伤已日渐成熟，但对于巨大肩袖损伤和复杂肩袖损伤仍需切开修复。
▲ 切开修复肩袖损伤
对于肩袖损伤的修复，在缝合前，需进行充分松解和正确的预复位，对进针的部位要心中有数。不能简单地认为缝上就行。对于不同的损伤类型，如果不彻底松解或缝合方向错误，会导致张力过大而造成修复失败。
▲ 肩袖松解和预复位
肩袖的止点不是简单的腱与骨的线样连接，而是呈足印样的片状连接，因此，修复时要进行双排固定。推荐使用不可吸收聚酯缝线。
肩袖止点的“足印区”
对肩袖修复采取双排固定法
同时，对于足印区的修复重建，必须保证贴骨壁面积，覆盖“足印全区”，让肩袖止点与骨面充分接触，才能让肩袖充分地固定于骨面上。
▲ 复位后肩袖覆盖”足印全区“
关节镜下修复肩袖损伤时应注重缝合质量，要注意将缝线质量和缝合质量与缝线和打结相结合，这是肩袖修复固定合理和确切的保障。
一般修复技术
对于肩袖损伤，常采用切开修复技术。创伤骨科医师常常通过切开手术，直视下修复损伤的肩袖，特别是巨大肩袖损伤，运动医学医师也常常采用切开直视下手术，因此，应掌握切开术中修复肩袖的缝线技术。
下图提供了一例肩袖损伤的修复：
▲ 患者存在肩袖损伤，经肩峰外侧三角肌切开修复时，通过手术视野所见的肩袖损伤关节面暴露情况。图(A)为术中照片，图(B)为示意图
▲ 对患者采取缝线修复。图(A)为术中照片，图(B)为示意图
▲ 应用骨隧道与缝线技术。图(A)为术中照片，图(B)为示意图
使用切开修补方法进行诊治时，需要注意：
对于一些外伤累及冈上肌肌腱的患者，可以在切除瘢痕后直接缝合肩袖。
对累及冈下肌及肩胛下肌的患者，可以进行直接缝合或重建等修复方法。
对于一些受累面积过大而无法进行直接缝合的病例，可进行肌腱转位修补术。
这类患者常在术中发现肩峰下间隙狭窄，术后易出现撞击损伤，甚至引起肩袖挤压起褶，术中可进行预防性和治疗性肩峰成形术，以及喙肩韧带切除术。
对前述病例，在肩袖切开修复中要注意在肩袖止点部制作新鲜化的骨床，可选择不可吸收聚酯缝线，并且采用PC结等自锁效果好、结构简单的打结方式。
现介绍一种经典的切开手术修复法：
在修复肩袖离断损伤前，需查明损伤部位和损伤类型，并评估肩峰下的肩袖通路是否阻碍肩袖的活动等。
▲ 评估肩峰下的肩袖通路是否阻碍肩袖的活动
需要对肩袖的止点进行骨面新鲜化，以有利于肩袖重建后止点的愈合。
▲ 对肩袖的止点骨面进行新鲜化处理
通过合理地设计缝线预制孔的位置和数量，选择相应粗细的钻头制孔，穿入缝线。
▲ 制孔和穿入缝线
按照下图所示的步骤布置缝线和线结。将缝线同时穿过骨道和肩袖近端，并进行清晰分组，应用引线和缝线摆渡技术，将穿出肩袖侧的缝线引回肱骨侧相邻的骨道中，形成缝线回路。采用的同样方法制作其他几组连接骨道-肩袖结构的缝线回路，并依次打结，完成固定。
▲ 布置缝线
▲ 先用缝线1缝合过线
▲ 应用引线和缝线摆渡技术将穿出肩袖侧的缝线1(A)引入相邻的孔洞中(B)，形成缝线1的线结组合
▲ 将缝线2同样通过骨道并从预制的新鲜肩袖止点骨面穿出，并顺势通过肩袖关节侧在相应的位置上穿出肩袖的滑膜侧，此后再应用引线使缝线2穿过相邻的骨道（A),使缝线2形成线结组合（B)
▲ 同理，形成缝线3的线结组合(A)，再用间断缝合打结法修复冈上肌和肩胛下肌间隙(B)
▲ 最后，也是很重要的一步，检查和去除可能造成肩峰下撞击的危险因素（A)，完成修复（B)
此处可以选择2号不可吸收聚酯缝线。该线有以下特点①聚酯缝线为人工合成材质，组织反应小。②不可吸收，可提供永久张力支撑。③为多股编织，张力强大。
要点提示
1.松解损伤的肩袖后预复位确定骨槽的大小与位置。
2.预制骨槽的大结节侧过线孔不可过小，以双线可滑动为度。
3.线结可用方结，最好用力学改变法把方结先成为滑动功能并拉至满意张力后，改变成锁定功能。
骨质疏松患者的肩袖修复技术
发生骨质疏松时，肩袖外侧缘骨质容易因肩袖的高强力牵拉而产生骨道撕脱。
因此，计划置线时，对于骨侧的缝线，尽量避免在骨质较差的区域进针，同时选用双线方法以降低骨道滑脱的风险。
▲ 采用双线法布置缝线
当切口较小不容易布置缝线时，可以应用套管针巧妙地引线，以增加便利。
▲ 应用套管针引线
对于骨质疏松严重者，应用缝线技术时经常出现骨板的缝线切割。为了预防这种后果，可在骨槽远端缝制一个坚强的线环，以防止骨道切割。（推荐使用2号不可吸收聚酯缝线）
▲ 在骨槽远端缝制坚强的线环
除此之外，还可应用大结节侧骨质进针的方法，从而有效地避免骨道固定的失败。
大结节侧骨质进针法
若肱骨近端骨质较差，预计单纯缝线发生固定失败的可能性较大时，可利用肱骨近端钢板辅助固定（肩袖损伤伴大结节骨折或者肱骨近端骨折同样适用），采用钢板辅助固定时要充分贴合肩袖的足印区，以取得更好地修复效果。
▲ 肱骨近端钢板辅助固定
肌肉转位修复巨大肩袖损伤
巨大肩袖损伤：指多根（2根以上）组成肩袖的肌腱断裂、单根肌腱撕裂或断端回缩3cm以上。对其治疗是临床上的难题，所以主要的处理方式是保守治疗。
如果遇到巨大肩袖损伤而无法完成止点修复时，可以通过肌肉转位修复方法使患者获得一定的功能恢复。缝合固定较大的肌腱时需要利用一种特殊的缝合方法——Mason法来完成。
▲ 采用Mason法缝合较大的肌腱断端
Mason法记忆囗诀
进钉分组要合理，
正进斜出画半圆，
正进正出被压线，
正进斜出去压线，
抗张抗切两意全。
下面的手术方式是通过将正常的肌腱移位固定于肩袖止点，部分替代原有肩袖的功能，以满足患者的活动需求。
治疗可修复的巨大肩袖损伤的手术方式主要有：
肱二头肌长头肌腱切断术或肌腱固定术
联合肌腱转位术
反式人工肩关节置换术
常见手术方式的有：
部分肩胛下肌转位修复巨大肩袖损伤
▲ 示意图
背阔肌转位修复巨大肩袖损伤
▲ 示意图
部分胸大肌转位修复巨大肩袖损伤
A：在胸大肌止点认清两层扁腱。在两腱之间将胸大肌的上、下两部钝性分开，并要避免伤害支配胸大肌的神经血管束。将部分止点连带一部分肱骨皮质一起凿下，并用缝线将肌腱部缝针牵引
B：将游离的部分胸大肌翻转并于上部的胸大肌下方穿过，将胸大肌肌腱部移至小结节处缝合固定
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