你该知道的伤口基础知识

　　1、伤口概念：是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。也称创伤。

　　2、伤口分类：

　　根据作伤口的愈合时间，分为急性伤口和慢性伤口。有关急性/慢性创面的定义尚未有统一的标准。一般认为急性创面是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。之后，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期，这时的创面称之为慢性创面。由此可见，所有慢性创面都是由急性创面发展而来。常见的急性创面有：手术切口(Surgical incision) 皮肤擦伤（Abrasion） 烧伤（Burns）

　　（1）供皮区（Donor site）

　　（2）常见的慢性创面有：

　　（3）褥疮（Pressure sores）

　　（4）下肢血管性（动脉性/静脉性）

　　（5）溃疡（Leg Ulcer）

　　（6）糖尿病性足溃疡(Diabetic foot)

　　（7）其他难愈合创面（Hard-to-healing）

　　创面一旦形成，机体就会迅速作出反应，启动愈合过程进行修复。然而不同的创面具有不同的特点，其愈合过程也有差异，这就导致了创面愈合的不同方式。

　　急性伤口

　　（1）指愈合过程符合经典的创伤修复时间

　　（2）能自愈的伤口

　　（3）能快速正常的愈合

　　（4）愈合起于止血阶段

　　主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口

　　慢性伤口

　　（1）愈合时限延长的伤口

　　（2）需借助外力才能愈合的伤口

　　（3）不能正常愈合

　　（4）因血液供应匮乏，缺少止血阶段

　　（5）沾染或污染的伤口，发生感染后形成

　　根据伤口损伤的深度，可将伤口分为四种：

　　（1）I期------ 皮肤完整，血管受损，出现指压不变白的红斑

　　（2）II期------ 表皮性损伤。损伤仅限于累及皮肤的表皮层，未超过真皮层，表现为表皮剥脱，或有水泡。当创面较小时，其愈合系通过基底细胞的分裂、增生和分化后向上移行而实现创面愈合；如创面较大，则愈合是从创面周缘健存的基底细胞开始分裂、增殖来启动愈合过程的。通常于伤后2-4天即可完全恢复其原有的结构和功能。故这类创面的愈合也相应地非常简单。

　　（3）III期 ------ 真皮性损伤。损伤较深，达真皮层甚至皮下组织。

　　（4）Ⅳ期------全层性损伤。损伤深达筋膜、肌腱或肌层，常伴随着血管、神经甚至骨骼的断裂。

　　根据伤口临床表现，可将伤口分为：红色伤口、黄色伤口、黑色伤口 1988年由美国护理学杂志从欧洲引进了创面RYB分类方法RYB方法将II期或延期愈合的开放创面（包括急性和慢性创面）分为红、黄、黑及混合型。 红色创面，可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；黄色创面，是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的准备； 黑色创面，含有坏死组织，同样无愈合倾向。

　　根据伤口被细菌污染程度伤口分为：清洁伤口、污染伤口、感染伤口3类：

　　清洁伤口：

　　指未受细菌感染，可达I期愈合； 污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口，早期处理得当，可达I期愈合；感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时间较长已发生感染化脓的伤口，须外科手术，如充分引流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处理，减轻感染，促进伤口肉芽组织生长后愈合，属于II期愈合。根据致伤原因分为：压伤、灼伤、烫伤、冻伤、放射伤、化学伤、电击伤、、、、、、、

　　3、伤口愈合过程分为四期：

　　（1）凝血期

　　（2）炎症期

　　（3）修复期

　　（4）成熟期

　　伤口愈合的过程主要是通过细胞再生实现的。再生是对于丧失组织和细胞的补偿，因此是伤口创面愈合的始动和基础。正常情况下，有些组织和细胞会不断地消耗、老化和死亡，又不断地由同种细胞分裂增生加以补充，称之为生理性再生，如表皮的脱落与更新，又如血细胞周期性的凋亡与补充。其特征是再生后的细胞完全保持了原有的结构与功能，故称之为完全性再生。而损伤所致的组织细胞丢失后的再生，称之为病理性再生或修复性再生。

　　当创面浅表、组织细胞丢失轻微，则可由同种组织细胞分裂增生来补充，使之具有同样的结构和功能，形成完全性病理性再生；见于表皮基底膜完整的创面如皮肤擦伤以及I度烧伤等。但当组织细胞缺失较多时，则机体修复时常由另一种替代组织 ----- 结缔组织来填补，使之失去原有组织的结构和功能，形成不完全性病理性再生。临床上绝大多数是这种类型的再生。创面愈合的基础是炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞以及修复细胞如成纤维细胞、表皮细胞等的一系列生物学活动，同时，细胞基质也参与其中。

　　伤口过程之一凝血期

　　从创面形成的一瞬间开始，机体首先出现的反应是自身的止血过程。这一过程包括一些非常复杂的生物学反应：先是创面周围的小血管、毛细血管等反应性收缩使局部血流量减少，即之而来的是暴露的胶原纤维吸引血小板聚集形成血凝块；随后血小板释放血管活性物质如5-羟色胺及前列腺素等，使血管进一步收缩，血流减慢，同时释放的磷脂和ADP将吸引更多的血小板聚集。最后，内源性及外源性凝血过程也将被启动。凝血过程结束后，机体即开始进行创面的愈合。

　　伤口过程之二炎症期

　　这一时期自创面形成开始的前2-3天。由于局部血管的收缩，导致局部组织缺血，引起组织胺和其他血管活性物质的释放，使创面局部的血管扩张；同时，因坏死组织，以及可能的致病微生物的存在，引发机体的防御反应（炎症反应）：免疫细胞如粒细胞和巨噬细胞向创面移动和集中。一方面，粒细胞防止或吞噬入侵的细菌，另一方面，巨噬细胞吞噬消化坏死的组织细胞碎片，同时，组织细胞破坏后释放出来的自身蛋白溶酶也可以消化溶解坏死的组织细胞碎片，使创面清洁，以便启动组织的修复过程。

　　巨噬细胞除吞噬消化组织细胞碎片外，同时也是刺激成纤维细胞增殖分化，合成胶原蛋白的关键因素。这一过程也被称为清创阶段。同时，创面会反应性地出现收缩，以期减少创面面积。临床上因这一时期的创面大多被黑色的坏死组织所覆盖，因此也被称为黑色期。而当这一层坏死组织被清除后，创面仍会被一层薄薄的腐烂失活组织所覆盖，使创面外观呈黄色，因此临床上分期时常将此时的创面称为黄色期。

　　伤口过程之三修复期

　　这一时期又可以分为2个阶段：上皮再生（Epithelialisation）和肉芽组织形成（Granulation）。也称之为增生期（Proliferation）。这一时期约从创面形成后的2-24天。

　　上皮细胞再生

　　创面修复首先是创面周缘健存的基底细胞开始增生，并向中心部位移行。与此同时，基底细胞的增殖刺激创面基底部毛细血管和结缔组织的反应性增生。当创面被新生的上皮细胞覆盖后，创面外观呈粉红色，故而又称此时的创面为粉红色期。 肉芽组织形成

　　随后，基底细胞的增生刺激肉芽组织的生长。同时，巨噬细胞释放的生长因子如血小板衍生生长因子（PDGF），β转型生长因子（β-TGF）和α转型生长因子（α-TGF）等，加速肉芽组织的形成。

　　肉芽组织的形成有着重要的生物学意义，主要表现在：

　　（1）填补组织的缺损

　　（2）保护创面，防止细菌感染，减少出血

　　（3）机化血块和坏死组织及其他异物

　　由于新生健康的肉芽组织外观呈鲜红色，因此，临床上又将此时的创面称之为红色期。随着肉牙组织的不断形成，创面组织的缺失被填充，上皮细胞便从创面周缘向中心移行，最终使得创面得以完全被再生的上皮细胞覆盖。

　　伤口愈合过程之成熟期

　　然而，当创面被再生的上皮细胞完全覆盖后，创面的愈合过程并没有完全结束。这就是创面的成熟期。因为新生的肉芽组织和上皮细胞还需要进一步分裂分化、转型，使其力量增强，才最后使创面得以完全愈合。

　　这一过程主要表现在以下2个方面：

　　（1）新形成的上皮细胞不断分裂，使表皮层增厚。

　　（2）肉芽组织内部转型：形成的胶原纤维排列发生改变，使新生的结缔组织力量增加；同时，毛细血管数目减少，使创面局部颜色减退，接近于正常色。

　　（3）这一过程需要的时间很长，常常超过1年。在创面愈合未完成成熟以前，创面仍然容易被再次损伤，由于表面上创面已经完全愈合，因此这一时期经常被患者和医务人员忽视。这就是为什么临床上，慢性创面常常发生在同一部位的原因。

　　也有人将伤口愈合分为三期：

　　炎性期

　　主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细

　　细胞的活动现象：凝血、炎性反应

　　伤口的特征：红、肿、热、痛

　　持续时间：0-3天

　　增生期

　　主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞

　　细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。

　　持续时间：1-21天

　　伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。

　　成熟期

　　主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白

　　细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组

　　伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。

　　持续时间：21天至数年

　　4、伤口愈合新理论--湿性愈合理论

　　伤口创面的湿度对创面的愈合过程有非常明显的影响。这一点不仅在动物实验中得到验证，而且在几十年的临床护理实践中也得到了肯定。其机制是多方面的：

　　有利于坏死组织的溶解

　　清除坏死组织是创面愈合的第一步。湿性环境下，坏死组织能被渗出液水合而释放出组织细胞自身的纤维蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，这些蛋白溶解酶能水解坏死组织，有利于吸收而达到清创效果，而且更为重要的是，在下肢静脉溃疡时，小血管周围常形成纤维鞘，阻碍血液与组织间的营养成分交换，而纤维蛋白溶酶则可以溶解该纤维鞘，使血液与组织间的营养交换恢复正常。另外，蛋白降解产物FDP也是免疫细胞的趋化因子，能吸引免疫细胞向创面移动，加速清创过程。

　　维持创面局部微环境的低氧状态

　　由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成，而在这种闭合性敷料下面，创面局部的微环境常形成低氧张力。研究证明，相对低氧环境下，成纤维细胞生长速度最快，并刺激巨噬细胞释放多种生长因子。使血管形成加速，从而加速肉芽组织的形成，使创面愈合时间缩短。

　　有利于细胞增殖分化和移行

　　细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质，因此，湿润的环境下能保持细胞和酶的活性，这些将有助于创面的愈合；同时，细胞在湿润环境下更能快速移行。

　　保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放

　　创面渗出液里含有多种生长因子如PDGF、β-TGF等，这些生长因子对创面愈合过程起着重要的调节作用。其不仅能刺激成纤维细胞增生，而且也是巨噬细胞、中性粒细胞和平滑肌细胞的化学趋化剂。

　　降低感染的机会

　　如前所述，湿性环境是在闭合性敷料下建立起来的。由于闭合性敷料所固有的特点，其对外界环境的微生物具有阻隔作用，因此，临床应用表明：在这种状况下，创面感染率只有2.6％，相对于传统的创面处理方法（干性），其感染机会大为减少（7.1％）。

　　不会形成干痂，避免敷料更换时再次机械性损伤创面

　　由于保持了湿润，从而避免了创面渗出物的过度蒸发而形成干痂，因此在更换敷料时不会产生再次性机械性损伤，有利于创面的愈合。同时，由于湿润的环境，使创面的神经末梢不会直接暴露在空气中而感觉疼痛，因此会使患者的心情轻松，从而间接地促进创面愈合.