『名医经验』水气凌心证与心阳虚证鉴别

　　定义

　　水气凌心证：凡因脾肺气虚，饮停不化，阻遏心阳，或脾肾阳虚，水停下焦，而致水气上逆凌心所引起的心悸，咳喘，神疲乏力，全身或局部水肿等症状，称为水气凌心证。

　　心阳虚证：心脏阳气不足，鼓动血脉、温养心神的功能减退所引起的心悸怔忡，胸闷气短，畏寒肢冷，心痛等症状，称为心阳虚证。

　　病因

　　水气凌心证，常见有饮阻于心和水湿上泛两类证候。

　　饮阻于心型：若咳喘日久，损伤肺金，宣发肃降失职，致饮停上焦；或劳倦伤脾，水湿不化，或体胖痰多，或饮食肥甘，滋生痰涎，使痰饮停留中焦，上干于心，则痰饮内阻于心。正如《不居集》云：“盖痰之生也，多由于脾，而虚损之人，未有脾气不虚者也。脾气虚则不能致精微于肺，以化其津液也……痰之来也，多由于肺，而虚损之人，肺气未有不虚者也。肺气虚则不能水精四布，而浊痰凝聚也。”

　　水湿上泛型：若先天禀赋不足，元阳素虚；或过用寒凉攻伐，斫伤脾肾之阳；或感受寒湿之邪，日久不愈，湿胜则阳微，使脾肾阳气受损，其温运水谷、气化水液功能失职，水湿停聚，上凌于心。《医宗必读》认为，虚证水肿，主要责之于肾火虚衰：“……虚人水肿者，土虚不能制水也。水虽制于脾，实则统于肾。肾本水脏而元阳寓焉，命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也。”

　　心阳虚证：若久病体虚，高年脏气虚衰，或汗、吐、下损伤阳气，可致阳气不足，心阳亦虚；或心气虚证，进一步发展，亦可导致心阳不足，即所谓“气虚及阳”。

　　病机

　　水气凌心证的饮阻于心型：肺和脾在水液的代谢和输布方面，协调配合，肺的宣发肃降、通调水道，使水液不断的下输膀胱，有助于脾运化和输布水液的功能，从而防止水液泛滥或潴留局部；而脾的输布水津，散精于肺，也是有助肺通调水道的功能，若脾肺气虚，则水液代谢障碍，水湿内停，聚湿成痰成饮，因此，《医宗摘要》认为：“痰症有因脾气不足者，有因脾气郁滞者，有因脾肺之气亏损者……”若水饮痰浊停聚胸中，阻遏心阳，使心阳不振，心神不宁，神气失守，正如成无己所云：“其停饮者，由水停心下。心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”

　　水气凌心证的水湿上泛型：脾主运化水液，与肾的蒸腾气化功能在水液的代谢过程中相互为用，共同完成水液的代谢和排泄。脾阳根于肾阳，肾中之精气，有赖于脾胃运化水谷，化生气血，才能获得充养，肾气肾精方能旺盛不衰。若脾肾阳虚，运化失职，水寒不化，水气内停，则上迫心阳，水饮凌心。正如《诸病源候论》所说：“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能蒸通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”《圣济总录》亦云：“若水停心下，水气乘心，亦令悸也。”

　　水气凌心证虽有饮阻于心和水湿上泛两个证型，但最终累及于心，常可导致心之阴阳俱败，甚者肝、肾、肺、脾功能衰竭，而出现瘀血、黄疸、出血、真阳亡脱的病理转归。

　　心阳虚证：心阳不足，心失温养，心神不安；心主血脉，有推动血液运行的功能，心之阳气不足，鼓动血行的功能减退，故以血运障碍的心功能低下和虚寒证为特征。若心阳虚，不能下温肾水，肾阳亦虚，不能气化行水，使水寒不化，凝滞下焦，凌心射肺，即形成心肾不交，心肾阳虚，水气内停，寒水凌心的病理转归。临床表现可见：心悸，咳喘，尿少，筋惕肉  ；形寒肢冷，矇眬欲睡，口唇青紫等症，其病机为阴寒内盛，水气内停，血运障碍。

　　鉴别要点

　　水气凌心证，主要以心悸怔忡，咳喘，浮肿，神疲纳差，苔白滑，脉弦滑为临床特征。

　　水气凌心证之饮阻于心型：心悸咳喘，咳痰量多色白，胸满，不得平卧，头面浮肿，恶心纳差，眩晕，神疲乏力，舌苔白滑，脉弦滑。

　　水气凌心证之水湿上泛型：心悸气喘，全身水肿，下肢尤甚，脘腹膨满，小便短少，面色白，渴不欲饮，神倦肢乏，手足厥冷，纳食减少，恶心呕吐，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力或弦滑。

　　心阳虚证：心悸怔忡，胸闷不舒，动则尤甚，气短自汗，面色淡白或白光白，形寒肢冷，或心痛，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。以心气虚证(心功能减退)伴寒象为临床特征。

　　鉴别分析

　　水气凌心证和心阳虚证，均有心悸，胸闷，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑的共同症状。

　　水气凌心证的饮阻于心型：脾肺气虚，脾失健运，水谷不化，精微不能上输于肺，水湿内停，聚而成饮。“然脾为生痰之源，夫‘饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行’，何痰之有，惟脾虚不能致精于肺，下输水道，则清者难升，浊者难降，留中滞鬲，淤而成痰”(《锦囊秘录》)。痰饮内停，困遏心阳，心神不宁，故心悸怔忡；饮留胸肺，不得宣布肃降，上迫肺气，窒痹气机，升降受阻，则胸满，不得平卧；痰饮内阻，肺气上逆则咳喘，咳痰量多色白；脾肺气虚，水液输布代谢障碍，水湿潴留，则见头面浮肿；脾虚，运化不及，胃失和降，纳运失职，故恶心纳差；清阳不升，则眩晕；脾虚，精微不布周身，则神疲乏力；舌苔白滑，脉弦滑，为痰饮内停之象。

　　水气凌心证之水湿上泛型：脾肾阳虚，脾不制水，肾之气化功能失职，水气内停，故见全身水肿，下肢尤甚，脘腹膨满；膀胱气化不利，则小便短少；水气上泛，凌心射肺，则心悸怔忡气喘，正如《杂病源流犀烛》所云：“水气喘促，乃水气逆行乘肺，肺得水而浮，喘不能卧，气不宜通。”脾主四肢，肾寓真阳，阳气虚衰，不能温养头面、四肢百骸，则见面色白，神倦肢乏，手足厥冷；水气内停，气不化津，津不上承，故口渴，内有水湿，故渴而不欲饮；脾阳虚弱，中焦运化受纳功能失职，胃失和降，故恶心呕吐，饮食减少；舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，为阳虚水停之象。

　　饮邪阻心型和水湿上泛型，虽然均有水肿，但因病位不同，水肿的部位亦有上下之分。前者以上焦胸满，头面浮肿为主，后者是脘腹膨满，下肢肿甚，或者说二者均有水肿，但前者仅是局部(头面)水肿，后者是全身水肿(尤以下肢为甚)，肿势重。二者虽病变最终累及于心，但前者病变部位是以肺脾为主(故水肿多位于上)；后者病位在脾肾(故水肿多位于下)。二者均有水寒痰饮上迫，凌心射肺，心阳不振，肺气上逆的共同病变，但前者有咳喘痰多色白的痰饮内盛证；后者有小便短少，四肢逆冷，周身水肿的阳虚水气内停证。

　　心阳虚证：心阳不足，心神失养，故心悸怔忡；胸中宗气运转无力，则胸闷不舒；汗为心之液，阳虚不能固表，则自汗；阳气不足，气血运行不利，不能上荣于面，故面色淡白或白光白；阳虚不能温养肢体周身，故形寒肢冷；阳虚则阴寒内盛，寒凝气滞，心脉痹阻，不通则痛，故见心痛；苔白滑，脉沉迟，为阳虚、寒湿内盛之象。

　　水气凌心证和心阳虚证，就其临床症状而言，二者均有心悸，但心阳虚证较之水气凌心证程度轻，仅是心失温养，即“有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸”(《证治准绳》)；而水气凌心证之心悸由水乘火位，神不守舍所致，故“心悸怔忡，振振不宁”。二者均有胸闷，但心阳虚证之胸闷较之水气凌心证轻，仅为胸中宗气不足，运转无力；而水气凌心证，由于水湿痰饮有形邪气，壅遏上焦，凌心射肺，则表现胸胀满、气喘不能平卧。二者均有身寒肢冷症，但水气凌心证较心阳虚证重，前者因脾肾阳虚，脾主四肢肌肉，肾脏内寓一身元阳，阳虚阴盛，阳气不达四末，故见四肢厥冷；后者是心阳不足，肢体失于温养，而见形寒肢冷。

　　水气凌心证的临床症状，可大致分为三类证候：一类是水饮痰浊，凌心射肺，困遏心阳，心阳不振的症状，即心悸怔忡，咳喘胸满；一类是痰饮水气内停的症状，即水肿，痰多色白；一类是脾虚不运的症状，即恶心纳差，神疲乏力。

　　心阳虚证的临床表现，可划分为两组症状：一组是心功能减退的心气虚症状，即心悸怔忡，胸闷不舒，动则尤甚，气短自汗，面色淡白；一组是阳虚寒盛的表现，即形寒肢冷，或心痛。一般无咳喘痰多、水肿、纳差等诸多脏器功能失调的表现，而水气凌心证，往往是肺脾肾多个脏器阳虚水停的病变进一步发展，累及于心，较之心阳虚证，病势重，病程长，预后差。

　　水气凌心证和心阳虚证，就其病机病势而言，水气凌心证的病机是：水寒痰饮，上迫于心，心阳困遏，阳气不振；肺、脾、肾功能失调，水液的宣发肃降失职，运化输布失常，气化蒸腾失司，水气内停，痰饮内伏，阳虚寒盛，水湿泛滥，以阳虚为本，水气痰饮上壅凌心为标。病位在心，与肺肾脾有关。若水饮凌心日久，心之阴阳俱损，肝肾肺功能衰败，则易形成黄疸、出血、真阳亡脱的危象。心阳虚证的病机为：心阳不足，心神失养，血运迟缓，心功低下，阳虚生寒，阴寒内盛，寒凝气滞。纯为虚证，病位在心，若心阳不足，累及肾阳，心肾不交，则易形成心肾皆阳虚，水气内停，寒水凌心射肺的病理转归。

　　水气凌心证和心阳虚证，就其病因病史而言，水气凌心证中，多有水肿饮停的病史，饮邪阻心型，多有咳喘数年，即“久咳数岁”的病史；水湿上泛型，多有脾肾阳虚的病史。心阳虚证，可有汗多伤阳的病因，或平素有心气虚的病史。

　　临床上，心系病证的突出特征是心悸怔忡，不仅心阳虚证、水气凌心证可以出现惊悸，而且心之气阴不足，痰浊、瘀血、气郁、寒凝、阳热亦可致悸，临床可以根据病机、证候特点加以识别，如血虚型除心悸外，伴心神、面、舌、脉失血濡养的症状，阴虚型除心悸外，有心神失养，虚火内生的表现，瘀血型有心悸、刺痛、唇舌青紫征，痰浊型有心悸、痰多、胸闷，甚则蒙蔽心窍的神志昏迷症状。

　　水气凌心证，饮邪阻心型，治疗宜温化水饮，振奋心阳，方用苓桂术甘汤(《金匮要略》)。“病痰饮者，当以温药和之。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”(《金匮要略》)。水湿上泛型，治疗宜温补脾肾，化气行水，方用真武汤(《伤寒论》)。心阳虚证，治疗宜温补心阳，通脉益气，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)。

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