细胞学分析跑不出这6种情况，先看前3个

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Rose E. Raskin, DVM, PhD, DACVP

Professor Emerita of Veterinary Clinical Pathology

Department of Comparative Pathobiology

College of Veterinary Medicine

Purdue University

West Lafayette, Indiana

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细胞学检查的一个用途是对病灶分类从而辅助诊断、预后和疾病管理。细胞学判读大致可以分为五种诊断类别。人为操作误差或者没有诊断意义的样本可以看成第六种分类。无诊断意义的样本通常是因为细胞量不足或血液污染太严重。

关键重点：细胞学的解读结果可能包括不止一种类型，例如炎症伴有组织损伤或者肿瘤伴有炎症。

细胞学判读的基本分类：正常或增生组织/囊性肿块/炎症或细胞浸润/组织损伤反应/肿瘤/无诊断意义的样本。

01

正常组织

正常组织一般主要由成熟的细胞类型组成，但是有些器官，例如表皮，正常情况下也有未成熟的基底上皮细胞。正常细胞的细胞质、细胞核以及细胞核的大小和形状都是均匀一致的。细胞质的体积通常比细胞核大很多（图2-1和2-2）。

图2-1 正常骨骼肌细胞。组织抽吸。犬。每个细胞由大量线性肌纤维组成，细胞核小而致密，椭圆形。这种横向纹路是骨骼肌的特征，在深蓝色的细胞质背景中可见。（改良瑞氏染色，高倍油镜[高倍指50倍、60倍或100倍的油浸物镜倍数，具体每张图是多少倍数没有表示]）

图2-2 正常唾液腺。组织抽吸。犬。腺体细胞的细胞核大小、核质比以及细胞质内容物拥有统一的特征。（瑞氏吉姆萨染色；高倍油镜）

02

增生组织

增生是指组织的非肿瘤性增大，激素紊乱或组织损伤时会出现这种反应。增生组织与肿瘤相比，有对称性的体积增大趋势。从细胞学角度来说，增生细胞与正常组织可能看起来很像，但是核质比却高于正常的成熟细胞。增生反应的例子包括前列腺实质（图2-3）、肝脏（见图9-20A）和胰腺（图2-4）的结节性增生。

图2-3 犬前列腺增生。组织抽吸。这个病例的临床症状包括有包皮滴血。细胞学检查发现细胞核大小一致，但是各自邻近的细胞核变得非常贴近，提示核质比增高。（瑞氏吉姆萨染色；高倍油镜）

图2-4 胰腺的结节性增生。组织抽吸。犬。超声发现胰腺有低回声团块。细胞学检查中，增生的实质器官通常表现为双核（箭头所指）。（瑞氏吉姆萨染色；高倍油镜）

03

囊性肿块

囊性病灶中含有液体或半固态物质。低蛋白含量的液体通常有少量细胞，这些良性病灶可能源于内衬细胞增生或组织损伤。例如血清肿（图2-5）、粘液囊肿，大汗腺囊肿，表皮/毛囊囊肿（见图3-2）和非皮肤腺体的相关囊肿，比如乳腺和前列腺（图2-6）。

图2-5 血清肿。组织抽吸。犬。这是颈部肿胀处抽出的微带血色液体。细胞量较少（3800/μL），蛋白量也少（2.5g/dL）。直接抹片细胞学检查发现有多种类型的细胞群，含有细微的细胞质颗粒的较大单核细胞，还有少量红细胞。（瑞氏吉姆萨染色；高倍油镜）

图2-6 前列腺囊肿。组织病理学。犬。立方形上皮细胞排列成大片囊状空间，代表着扩张管道。（H&E染色；LP）

04

炎性浸润或细胞浸润

炎症的细胞学分类是识别占据主要地位的细胞类型。确定炎症的细胞类型通常可提示某种病因。

脓性病灶的标准是中性粒细胞占比超过85%，然后根据细胞核是否有退行性变化再分类。非退行性中性粒细胞外观正常，有成熟而致密的染色质和分叶明显的紫色分叶核。中性粒细胞一般在相对无毒性的环境中占主导地位，例如免疫介导疾病（图2-7A）、肿瘤（图2-7B）以及由尿液和胆汁等刺激物引起的无菌性病灶（2-7C）。

退行性中性粒细胞呈现肿胀样坏死的早期征兆，细胞质和细胞核明显肿胀，核染色密度降低。细胞学将这种容易辨认的早期变化叫做核溶解（图2-8）。核溶解是因为线粒体生产ATP的能力下降，无法维持跨膜离子泵的功能，导致钠离子、钙离子和水流入细胞（水肿性变性），同时还包括损伤细胞膜，导致释放出降解RNA和DNA的核酸内切酶。这通产意味着在毒性环境或损伤性环境中细胞会迅速死亡。细菌感染时退行性中性粒细胞会占主导地位，尤其是产生内毒素的革兰氏阴性菌感染。发现退行性中性粒细胞时，从细胞学上必须在细胞内找到微小的病原体才能确定地报告为败血性中性粒细胞炎症（图2-9）。

图2-7 非退行性中性粒细胞。犬。A，这是对甲氧苄氨磺胺嘧啶出现免疫介导反应的杜宾犬的关节液。可观察到8个中性粒细胞和5个大单核细胞成行排列。（瑞氏吉姆萨染色；高倍油镜）B，关节液中的非化脓性炎症表现，以分叶良好的大量中性粒细胞为主，似乎是继发于邻近的骨肿瘤。（瑞氏吉姆萨染色；高倍油镜）C，这是胆管破裂后的腹腔积液，可见完整中性粒细胞，其中一个吞噬灰绿色黏液。

图2-8 退行性中性粒细胞，核破裂。组织抽吸。犬。这是个细菌性皮炎，中性粒细胞有明显的轻度到中度的核溶解，因为核染色密度降低，核分叶肿胀。多个细胞核分叶发生核固缩，呈现深色致密的圆形结构，称为核破裂（箭头所指）。（瑞氏吉姆萨染色；高倍油镜）

图2-9 细菌性败血症。组织抽吸。犬。中性粒细胞出现明显核溶解，细胞内有圆形细菌。核溶解已经严重到几乎无法辨认这是中性粒细胞。可根据碎裂的红细胞比较大小，从而确定中性粒细胞肿胀。（改良瑞氏染色；高倍油镜）

核溶解是个组织学名词，用于描述在细胞核最终完全消失或溶解前，以虚影细胞核或胞核残余物存在的细胞死亡阶段。与涉及细胞质和细胞核肿胀的急性细胞损伤不同，细胞死亡以更缓慢的细胞干缩（细胞凋亡）形式发生。虽然细胞在正常生理老化过程中也经常发生凋亡（图2-10A），但也可能同时发生病理性的细胞死亡，特征是细胞核被广泛破坏和坏死。

核固缩pyknosis（图2-10B）的特征是细胞核染色变深（着色过度）且细胞核融合为单个或两个嗜碱性的深色圆形片段。如果这种核固缩与相对无毒性环境中发生的缓慢渐进性变化有关，那么在收缩区域周围应该能看到完整的细胞膜，同时细胞嗜酸性变强，就像正常的细胞衰老一样。细胞核破裂的最终阶段叫做核破裂或核分裂，可以看做是高度分叶的细胞核的固缩产物（图2-8）或单个濒死细胞的染色质碎片（图2-11），细胞学和组织学都能看见这些变化。组织细胞性或巨噬细胞病变中主要是巨噬细胞，提示慢性炎症（图2-12）。这种炎症的特征是有泡沫样甚至空泡样的吞噬性细胞。反过来，肉芽肿性病变中是活化巨噬细胞，其外观类似上皮细胞，是针对外来异物或持续的细胞内病原体的反应，它们具有分泌功能而不是吞噬活性，因此可以将其称为上皮样巨噬细胞，特征是丰富的嗜碱性细胞质和大号的多边形外形（他2-13A）。上皮样巨噬细胞在细胞因子和其他炎性因子的作用下发生巨噬细胞融合从而变成多核形态（图2-13B）。肉芽肿通常与外源物质作用和分枝杆菌感染有关。细胞学上可以通过上皮样巨噬细胞和/或多核细胞等特征来识别。

图2-10A 核固缩。血液。犬。采集2天之后的血液表现出细胞衰老以及早期核固缩，细胞核呈致密圆形，细胞质嗜酸性粒细胞增多。这种细胞质颜色的变化是因为细胞内容物固缩或者与细胞质嗜碱性有关的核糖体RNA的损失。（改良瑞氏染色；高倍油镜）

图2-10B 核固缩。乳糜性渗出。犬。这种液体的慢性炎症产生中性粒细胞，胞核浓缩成一个深色的大号圆形结构（箭头），通常是单个核，和这种非脓性环境中细胞缓慢的渐进性变化有关。这个例子中核固缩的细胞（箭头）还可观察到另一个更小的圆形细胞核碎片。（瑞氏染色；高倍油镜）

图2-11 核破裂。骨髓抽吸。犬。这个白血病患犬可见细胞核碎片。（改良瑞氏染色；高倍油镜）

图2-12 巨噬细胞性炎症。组织压片。犬。结节性肺病，有许多大单核细胞，细胞内有丰富的泡沫状灰色细胞质，还含有多个无色空泡。（瑞氏吉姆萨染色；高倍油镜）

混合细胞性炎症病变中包含有中性粒细胞和巨噬细胞（图2-14），淋巴细胞或浆细胞的数量也可能增加。这种类型的炎症通常与异物、真菌感染、分支杆菌感染、脂膜炎，舔舐性肉芽肿及其他慢性组织损伤有关。脓性肉芽肿这个词专门指有许多中性粒细胞和上皮样巨噬细胞，可能有也可能没有多核巨细胞（图2-13A）的病变。

图2-13A化脓性肉芽肿炎症，组织抽吸，犬。长期的细菌感染创造了多种细胞的混合体，包括退行性中性粒细胞，上皮巨噬细胞（箭头），双核巨细胞，淋巴细胞，空泡状吞噬巨噬细胞。注意到有2个细胞表现出核破裂。左上角有一个饱满的纤维母细胞。（改良瑞氏染色；高倍油镜）

图2-13B多核巨细胞，组织抽吸，猫。这是化脓性肉芽肿炎症的皮肤病灶，含有很多与真菌菌丝（上面图片未显示）有关的巨细胞。上面镜检图片是一个细胞带有7个不同细胞核和丰富蓝灰色颗粒状细胞质。（瑞氏吉姆萨染色；高倍油镜）

图2-14混合细胞性炎症，乳糜性积液，犬。慢性乳糜性积液包含多种细胞，有非退行性中性粒细胞，空泡状巨噬细胞，小到中号的淋巴细胞，和2个成熟浆细胞。（瑞氏染色；高倍油镜）

嗜酸性病变除了其他炎症细胞（图2-15），含有超过10%的嗜酸性粒细胞。可能观察到肥大细胞，也可能观察不到肥大细胞。在细胞的粉红色对比下，细胞学中在嗜酸性细胞的细胞质中观察到铁锈色或棕色颗粒是常见现象。这种炎症反应与嗜酸性肉芽肿、过敏反应、寄生虫移行、真菌感染、肥大细胞瘤和可诱导嗜酸性粒细胞产生的其他肿瘤都有关系。混合型的嗜酸性粒细胞炎症有专门术语叫做“蠕虫、哮喘、怪病worms,wheezes, and weird diseases”。

图2-15 嗜酸性炎症，气管壁冲洗，猫。临床症状为慢性咳嗽，怀疑肺部过敏。冲刷液含有95%的嗜酸性粒细胞。图片中可见几个含有浅粉色至蓝绿色的嗜酸性粒细胞，粘附的粉色粘液妨碍染色剂的完全渗透。（瑞氏吉姆萨染色；高倍油镜）

淋巴细胞或浆细胞浸润通常与过敏或免疫反应、病毒感染早期和慢性炎症有关。淋巴细胞群体含有各种各样细胞，包括小型或中型淋巴细胞和浆细胞以及其他炎症细胞（图2-14）。反而，如果不包括其他炎症细胞的单一细胞类型的淋巴细胞群则提示淋巴肿瘤。