《伤寒论》113方——小承气汤
第六十方——小承气汤
阳明二十二
阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
大黄四两 厚朴二两 枳实三枚，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服也。
阳明病而见脉迟，是湿旺之诊。虽汗出，不恶寒者，表证已解，然而里热未成。以其土湿也，其身必重浊濡滞。迨至胃热已盛，燥夺其湿，肺腑壅遏，短气，腹满而喘，有潮热者，此外证已欲解，可攻里也。再验其手足，濈然而汗出者，此胃热盛实，大便已硬也，宜以大承气泻之。盖四肢秉气于胃，胃寒则四肢厥冷，胃热则四肢气蒸汗泄，故手足汗出，是为胃热之极，大便硬也。若汗虽多，犹微发热而恶寒者，外未解也，不可攻里。即外已解，而其热不潮，尚非可下之时，未可与承气汤。若腹中大满不通者，急不能待，可与小承气汤，微和胃气，通其大满而止，勿令大泄下也。
1 阳明病，脉迟，是湿旺之诊。迟是脉缓之义，此言迟者，不是脏寒，而是缓之变文之义。脉迟脏寒，万不会变成阳明腑实证，也不会潮热便硬，而变大承气证的。阳明病脉大，此脉不大而言迟，是因湿旺之义。就是湿脉之濡合阳明之大，即为脉迟的意思。
虽汗出，是腑热外蒸，但因湿旺，湿热相争，阳明不实之交。
所以虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，此是湿盛未退之义。湿盛则身重，是一定之理。肺气不降则短气，或湿热壅塞，腹满而喘逆。
有潮热者，是湿与热互搏，汗出而湿泄，热盛而湿退，所以胃实外蒸，则发潮热，此为阳明之外证，所以此外欲解，可攻里也。手足汗出者，大便已硬，大承气汤主之。
2 若汗多，微发热而恶寒者，外未解也，其热不潮 ，不可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，轻下和胃，勿令大泄。
3 本条提纲结构，阳明病因有湿盛之变象。腑热外蒸，汗出而湿退，燥盛而腑实，则大承气泄之。湿盛之本，就是阳虚，若汗出多者，则为阳泄，表也未解，里也不实，则腹中大满不通，不可与大承气大泄，可与小承气，轻下和胃，以泄胃肠之腑，壅塞满急之不通。汗出阳泄，本虚而大满，不可大泄，大泄则是虚其虚。
阳明二十三
太阳病，若吐，若下，若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
吐、下、发汗，伤其津液，微觉心烦，小便数行，大便因硬者，此将来之大承气证。宜早以小承气汤和之，即愈也。
阳明二十九
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之，若不转失气，此但初头硬，后必溏，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气和之。不转失气者，慎不可攻也。
燥屎阻碍，滞气之郁遏者多，小承气泻其壅滞，隧道略通，故转失秽气，此当以大承气攻之。若不转失气，则胃无燥屎，攻之败其中气，必胀满不能食也。与水则哕，亦不能饮，虽其后阳回发热，大便坚矣，而粪必少也。以其不能食，故亦止可以小承气汤和之，不可攻也。
1 潮热者，为阳明腑热之外证，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，仍可攻之。燥屎阻碍，滞气之郁遏者多，所以失气。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，也不能饮。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气和之。最后又重申，不转失气者，慎不可攻。前面已经误攻，湿热变成变寒，则胀满不能食，后面万不可再攻，一错再错，就是虚其虚。
2 本条提纲的结构，就是潮热屎硬可大承气攻之。如有燥屎，可投小承气，辩有无燥屎。有燥屎者，可以大承气攻之。没有燥屎者，无不可攻，攻之败中，必胀满不能食，饮水则哕，其后又发热者，仍小承气和之。重申，不转失气者，万不可再攻。
本条提纲的另一个结构，阳明病实，是太阳传来，而阳明阳虚，则为太阴传来。太阴湿寒，则从少阴传来。也就是阳明病实，因太阳之外闭，阳明病而不实，又有太阴之虚（湿旺）。所谓燥屎者，只是在肠，大肠庚金，主令之气燥，所以阳明虽不实，大肠也会有燥屎。小承气汤，检测燥屎之法也。另外阳明腑实，从太阳传来，未必就是太阳表实，所以阳明偏盛，也未必就会病实。此言攻之胀满者，是阳明之虚也。太阴之湿，秉于肾家之寒，也就是本气之虚，合外感郁其阳明之实，虚实相合，则见本条虚虚实实之杂象。所以提纲有“若”不大便六七日。
阳明三十
阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气一升，腹中转失气，更服一升，若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
脉滑而疾者，血热而阳旺也。脉反微涩者，血寒而阳虚也。
1 阳明病，谵语，发潮热，此是阳明腑实病，当用大承气汤下之。脉滑而疾者，小承气汤主之。为何用小承气汤？脉滑而疾者，此阳气盛极，阳旺而血热也。滑为阳气之旺，疾为血伤阳热。疾者，一息七八至，或十至以上，此是数脉之极也，动数失度，则见疾数之脉。脉滑疾者，阳旺之盛极也。
脉滑而疾者，阳气盛极，必伤内阴。阴伤而阳损，阴阳俱伤，中气伤败，所以小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转失气者，此阳盛伤阴，血热（瘀）而津枯，内有燥屎也，内阻气滞，所以失气，更服一升，轻下和胃，此血瘀津枯而有燥屎，腹中转气，中气未败，还有生理。若不转失气，勿更与之。因与小承气汤一升，明日也不大便，脉反微涩者，此是阳盛伤阴，血伤热瘀而枯竭，所以脉微涩，孤阳之微，阴败之瘀涩，营阴亡败，孤阳不生，也为死阳，所以此为里虚，故为难治，不可更与承气汤也。
2 本条提纲的结构，就是阳盛之实，由于下迟，则阳热伤阴，实证变为虚证。阳热伤阴，血瘀津枯，还有燥屎，血瘀阴竭，则阴阳俱伤，阳亡之脉微，阴败之脉涩，此为难治。阳实之病，因于下迟，阳热伤阴，阴阳俱伤而亡败，故为难治。不可更与承气汤，若是误攻，已不是上条的胀满不能食，而是除中败中，下之速死。
3 重点就是脉滑而疾，病机不同，阳气盛极，必伤其阴。阴竭阳亡，则成生死之分途。阴阳两伤，微存之中气，若用大承气，泻其实而败其中，互为犄解，故用小承气，也只能一升，投石入水，以探其中气。
厥阴四十七
下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
下利，谵语者，阳复热过，传于土位，胃热而有燥屎也。宜小承气汤下其燥屎，以泻胃热。
上章是湿热下利，其伤在脾，脾伤则气陷，故病下重，此章是燥热下利，其伤在胃，胃伤则气逆，故病谵语。厥阴阴极阳复，热过伤津，亦有小承气汤证，厥阴自病，则无是也。
1 厥阴四，伤寒一二日，以至四五日而厥者，必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深。厥阴病，是阴极之脏，阴极则阳复。名为厥阴，而病实为阴厥。四五日而发厥逆者，后必阳复而发热。另一点的意思是伤寒一二日，以至四五日而发热者，后必发厥。正是此先发厥，或先发热，所以此为厥阴。也就是四五日发厥者，此为阴厥，四五日发热者，此为厥阴。都是厥阴病的意思。
厥阴十，伤寒，先厥，后发热，而下利者，必自止，见厥复利。
本条提纲的意思厥则下利，反阳复发热者，则下利必自止。又发厥者，则复下利。通俗大白话，就是厥则下利，阳复发热则利止的意思。
2 下利者，是厥之前的症状，也就是厥退利当自止，而谵语者，此是热复之后的症状，因前下利而亡津。有谵语者，则知此有燥屎。此条就是厥时之利而亡津，热复之后胃燥而便结，小承气汤，下其燥屎。下利亡津，而热复必过，所以阳明阳盛，燥结屎硬也。
3 备注：本条跟《金匮》卷十三，下利十九，小承气汤，提纲重复。
厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤、三方均由厚朴、大黄、枳实组成，因为三方中三药的用量、君臣佐使地位变化，证治各异。小承气汤以大黄为主，功能泻热通便；厚朴三物汤，以厚朴为主，功能行气消胀；厚大黄汤，以厚朴、大黄为主，功在开胸泄饮。
小承气汤； 厚朴二两，大黄四两 ，枳实三枚，炙。（三方都是“承”气之义）
厚朴大黄汤；厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚。支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。（痰饮篇）
厚朴三物汤；厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。痛而闭者，厚朴三物汤主之。（腹满寒疝篇）
1热结旁流（乙脑）——蒲辅周医案
梁某，男，28岁。住某医院，诊断为流行性乙型脑炎。病程与治疗：病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，肺势有增无减。会诊时，体温高40.3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明，热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸症豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。[《蒲辅周医案》1979：94]
原按：此患者证见腹满微硬，谵语欲狂，热结旁流，目赤肢厥，身热无汗，脉沉数有力，乃里闭表郁之征，虽屡用清热、解毒、养阴之剂，而表不解，必须下之，下之则里通而表自和。若泥于温病忌下之禁，当下不下，里愈结而表愈闭，热结精伤，造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法，唯非下证而误下，酿成内陷则属非是。《伤寒论名医验案精选》
论：流行脑炎，在葛根汤与桂枝加葛汤医案中都有解。大承气与调胃承气汤医案，也有脑炎医案。也就是提纲大凡病，阴和则病愈之理，俗话即是条条大路通罗马。所以用小承气，泄内闭之阳盛，以复其位，阴阳各复常位，则病愈。已成里实，病机已变，解表而不泄实，实在里而内乘阴位，解表也无用，必泻里阳实，以复里阴。
热结旁流是什么意思，我都没看懂。大承气汤医案中，也有热结旁流。这明明的阳明腑实，怎么就认为是热结旁流呢？
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