指南共识 l 2021ADA诊疗标准-糖尿病和足病管理（11-4）**
CK注：本文为2021ADA糖尿病诊疗标准第十一部分“糖尿病微血管病变和足护理”中关于足护理的内容；
糖尿病和足病管理
翻译：李莉/陈康
CK经典文献翻译组
李莉 简介
副主任医师，硕士研究生导师，毕业于中南大学湘雅医学院
长治医学院附属和济医院临床营养科主任
社会任职：中国营养学会会员、山西省营养学会会员、山西省医院协会临床营养专业委员会青年学组委员、山西省医师协会内分泌分会委员、山西省免疫学会内分泌代谢免疫学专委会委员、山西省医师学会甲状腺疾病专业委员会委员、山西省专家学者协会内分泌专业委员会委员、山西省基层内分泌专业委员会委员、长治市医师协会内分泌医师分会常委、长治市内分泌专业委员会糖尿病学分会委员、长治医学会内分泌专家委员会甲状腺学组委员
发表国家级和省级论文10余篇、编写论著1部
获奖荣誉：“春天计划”病例大赛山西赛区一等奖、长治医学院第二临床学院双语教学比赛一等奖、长治医学院双语教学大赛二等奖、“德医双馨”病例大赛山西赛区二等奖、“秀霖解泌”病历大赛山西赛区二等奖
推荐
足部溃疡和截肢是糖尿病神经病变和/或外周动脉疾病的后果，是常见的并且是糖尿病患者致残致死的主要原因。早期识别和治疗糖尿病合并有溃疡和截肢风险的糖尿病足可以延迟或预防不良后果。
具有以下危险因素的人患溃疡或截肢的风险会增加:
血糖控制不佳
伴LOPS的周围神经病变
吸烟
足部畸形
溃疡前愈伤组织或鸡眼
PAD
足部溃疡史
截肢
视力障碍
慢性肾脏病(尤其是透析患者)
此外，有足够的高质量证据支持使用适当的治疗鞋，该治疗鞋具有经证实的压力释放，患者穿着该鞋可防止足底溃疡复发或恶化。然而，很少有证据表明使用干预措施来预防首次足部溃疡或治愈缺血性、感染性、非移植性或近端足部溃疡(177)。对特定鞋类的研究表明，基于形状和赤脚足底压力的矫形器比目前的标准护理矫形器(178)更有效地减少跗下头部足底溃疡复发。
鼓励临床医生复习ADA筛查建议，以获得如何进行综合足部检查的更多细节和实际描述(179)。
保护性感觉丧失的评估
所有糖尿病患者都应该至少每年进行一次全面的足部评估。对于有溃疡或截肢、足部畸形、足部不敏感和PAD病史的患者,可能应更频繁地进行详细的足部评估(180，181)。为了评估风险，临床医生应该询问足部溃疡或截肢史、神经病变和周围血管症状、视力受损、肾病、吸烟和足部诊治史。应进行皮肤完整性和肌肉骨骼畸形的一般检查。血管评估应包括检查和触诊足部动脉搏动。
作为足部检查的一部分进行的神经系统检查，旨在识别LOPS而不是早期神经病变。10g单丝是诊断LOPS最有效的测试方法。理想情况下，10g单丝测试应至少同时进行一项其他评估(针刺、温度、或使用128赫兹音叉的振动感觉、或脚踝反射)。单丝感觉缺失表明LOPS，而至少两次正常测试结果(无异常测试结果)可排除LOPS。
外周动脉疾病的评估
PAD的初始筛查应包括行走速度下降、腿部疲劳、跛行等病史，以及足部动脉搏动评估。踝肱指数测试应在有外周动脉疾病症状或体征的患者中进行。
此外，糖尿病足溃疡和外周动脉疾病患者应至少进行以下一项测试:
皮肤灌注压(≥40mmHg)、
脚趾压(≥30 mmHG)或
经皮氧压(TcPO2≥25 mmHg)。
患有糖尿病足溃疡且踝压(踝臂指数)< 50毫米汞柱、趾压<30毫米汞柱或经皮氧分压< 25毫米汞柱(137，182)的患者应考虑紧急血管成像和血管重建。
病人教育
所有糖尿病患者，特别是那些患有高风险足部疾病(溃疡或截肢、畸形、LOPS或PAD)的患者及其家人，应接受有关危险因素和适当管理的一般教育(183)。处于危险中的患者应该理解足部畸形、低足弓和PAD的影响；足部适当的护理，包括指甲和皮肤护理；以及每天进行足部监测的重要性。LOPS患者应接受教育，了解如何用其他替代感觉方式(用牢不可破的镜子进行触诊或视觉检查)替代早期足部问题的监测。
还应该讨论选择合适的鞋类和家中的鞋类行为。应评估患者对这些问题的理解以及他们进行适当足部监测和护理的身体能力。患有视觉障碍、妨碍运动的身体约束或认知问题的患者，如果其评估足部状况和做出适当反应的能力受到损害，将需要其他人，如家庭成员，来帮助他们进行护理。
治疗
患有神经病或有足底压力增加迹象(如红斑、发热或老茧)的人，可以通过穿着合身的步行鞋或运动鞋来充分管理，这些鞋可以缓冲足部并重新分配压力。骨骼畸形的患者(如锤头、突出的跖骨头、拇囊炎)可能需要超宽或超深的鞋子。骨畸形的人，包括夏科脚，不适合商业治疗鞋，将需要定制模具的鞋。当神经病变患者出现急性发作时，应特别考虑并进行彻底的检查，并排除夏科神经关节病。夏科神经关节病的早期诊断和治疗是防止畸形的最佳方法，畸形会增加溃疡和截肢的风险。通常不推荐治疗鞋的常规处方。然而，应该向患者提供足够的信息，以帮助他们选择合适的鞋。一般的鞋类建议包括宽而方形的鞋头、每侧有三孔或四孔的鞋带孔、带衬垫的鞋舌、优质轻质材料以及足够容纳带衬垫的鞋垫的尺寸。使用定制治疗鞋有助于降低高危患者未来足部溃疡的风险(180，183)。
大多数糖尿病足感染是多微生物感染，伴有需氧革兰氏阳性球菌。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病微生物。没有软组织或骨骼感染证据的伤口不需要抗生素治疗。经验性抗生素治疗可以针对许多急性感染患者的革兰氏阳性球菌，但那些有感染抗生素耐药菌或慢性、先前治疗过的或严重感染风险的患者需要更广谱的治疗方案，应转诊至专业诊治中心(184)。足部溃疡和伤口治疗可能需要足病医生、整形外科或血管外科医生或在糖尿病患者管理方面有经验的康复专家进行诊治(184)。
糖尿病足溃疡患者的高压氧治疗(HBOT)有多种证据支持将其用作辅助治疗，以促进伤口愈合和预防截肢(185–188)。在103名患者中进行的一项进行良好的随机对照研究发现，与慢性糖尿病足溃疡患者的综合伤口护理相比，HBOT并没有减少截肢的指征或促进伤口愈合(189)。此外，糖尿病足国际工作组对促进慢性糖尿病足溃疡愈合的干预措施进行了系统审查，得出结论认为，由于随机对照研究仍然很少，而且大多数质量差(186)。因此，HBOT对糖尿病足溃疡患者的健康相关生活质量没有显著影响(190，191)。最近的一项审查得出结论，迄今为止的证据显示其临床和成本效益尚无定论(192)。荷兰达摩克利斯的研究结果(应用更多氧气治疗下肢疼痛？)试验结果表明，HBOT对糖尿病缺血性伤口患者并没有显著改善完整伤口愈合和保肢(193)。当糖尿病足溃疡在标准治疗疗程失败，连续至少30天没有可测量的愈合迹象时，医疗保险和医疗补助服务中心目前会覆盖HBOT治疗。对于特定糖尿病足溃疡患者，在考虑治疗之前，HBOT应该是共同决策的主题(194)。
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