甲状腺手术中喉返神经损伤及恢复
喉返神经损伤所致声带麻痹是甲状腺手术后声音嘶哑或呼吸困难的主要原因。喉返神经损伤机制复杂，不同类型损伤导致不同的显微解剖改变，损伤后恢复程度也不同。术中神经监测(intraoperative neuromonitoring，IONM)可早期识别喉返神经损伤尤其是非肉眼可见的损伤，量化评估神经恢复程度，可更好地辅助制定术中及术后治疗方案。
神经组织由神经元和施万细胞组成。神经元不可再生的特性决定了神经组织受损后的恢复较其他组织更为困难。神经元和施万细胞的生理学特点和作用迥异，神经组织受损的范围和程度决定了损伤恢复的潜力和效果。
1．神经损伤：
Seddon等[1]根据神经组织受损的范围和程度，将神经损伤分为3类：(1)神经失用：损伤最轻，轴突完整，周围的施万细胞受影响，神经纤维无明显的解剖和形态改变，远端神经纤维无退行性变。施万细胞修复后，神经功能可完全恢复，神经传导阻滞持续6～8周[2]。(2)轴突断裂：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，神经远端可出现神经纤维退行性变。神经传导功能数个月至数年恢复，恢复程度与时间难以预测。(3)神经断裂：神经束或神经干完全断裂，或被瘢痕组织分隔，需通过手术吻合神经，神经功能可恢复或恢复不全。
2．神经损伤的恢复：
神经损伤的恢复机制主要包括以下2种。(1)神经系统的可塑性：即对新的神经通路的适应。当神经元再生、与靶器官重新建立联系时，来自皮层神经元的突触重新出现在次级运动神经元。(2)轴突损伤后再生：轴突损伤后重新分布以支配效应肌。
以往喉返神经损伤的诊断仅仅依靠术中肉眼观察，或术后出现症状后行喉镜检查。目前，应用IONM能实现术中实时诊断，并提供损伤部位、损伤程度、损伤原因的相关信息。
(一)术中诊断
1．诊断依据：
甲状腺手术中，利用探针探测喉返神经近端信号，与远端信号相比，肌电振幅下降>50%或近端信号肌电振幅<100 μV，提示神经损伤。神经受损的程度与振幅下降程度呈正相关，当振幅下降60%时，术后声带麻痹风险进一步增加[3]。在完成所有手术操作后，再次探测迷走神经得到V2信号，与解剖甲状腺操作前所测得的迷走神经V1信号比较无明显降低提示神经功能完好。
2．鉴别诊断：
出现振幅明显下降或信号丢失时，需首先确认神经监测设备是否出现故障，例如监测导管偏转及设备接触不良等。比较喉返神经近端与远端的信号，可快速鉴别神经是否确实发生损伤，同时确定神经损伤的部位。术后第1天常规行喉镜检查，与术前声带运动情况进行对比，声带运动改变定义为术后声带麻痹[4]，术后6～12个月未恢复则定义为永久性声带麻痹。
(二)损伤分类
IONM虽然无法明确神经损伤的病理类型(轴突损伤或神经失用)，但可以提示神经电信号传导中断的位置，协助医师明确神经受损的程度。根据损伤的位置可将喉返神经损伤分为2类：1型损伤可明确定位损伤点，损伤点远端肌电信号正常，近端肌电信号丢失；2型损伤神经全程信号丢失[5,6]。从神经生物学的角度分析，2型损伤发生在神经入下咽缩肌的远端，不影响神经元。因此，1型损伤喉返神经传导阻滞点位于喉返神经与环甲肌交界的近端，而2型损伤位于交界的远端。
IONM为甲状腺手术中辨认和保护喉返神经提供了便利，也为分析并确定甲状腺手术中喉返神经非肉眼损伤的原因提供了可能。甲状腺手术中通过IONM实时监测肌电波形，观察振幅和潜伏期变化，排除假性肌电信号丢失和监测系统故障后，评估损伤位置和回顾损伤原因。
Dionigi等[6]对281例喉返神经损伤进行分析，损伤原因依次为牵拉伤(71%)、热损伤(17%)、压迫伤(4.2%)、钳夹伤(3.4%)、结扎伤(1.6%)、吸引器损伤(1.4%)和神经离断(1.4%)，并据此提出了喉返神经损伤的分型和分度[6](表1)。我们曾对208条喉返神经进行IONM(左侧108条，右侧100条)，其中19条神经术中振幅下降>50%，分析原因：13条为神经牵拉，3条为钳夹，1条热损伤，1条为卡压，1条为缝扎[7,8]。综合相关文献，喉返神经损伤中，牵拉伤最常见，这可能与解剖游离喉返神经时，常规向内侧提拉甲状腺腺叶相关。喉返神经表面结缔组织束带或动脉与气管对神经的压力则会形成压迫伤(Berry韧带周围更明显)。随着能量设备在甲状腺手术中的广泛应用，相关的喉返神经热损伤也明显增加[9]，应注意能量设备的标准化应用[10]。
表1
不同分型喉返神经的损伤原因、相关手术操作和严重程度[6]
不同原因的喉返神经损伤，IONM记录到的电生理表现不尽相同。牵拉伤表现为迟发型信号丢失，损伤致信号丢失平均时间为(102.0±9.8)s；机械损伤表现为速发型信号丢失，损伤致信号丢失平均时间<1 s；热损伤表现为速发型信号丢失，损伤致信号丢失平均时间为(1.4±0.3)s。热损伤导致信号丢失时程较短，难以及时发现，属于速发型损伤；而牵拉伤和机械损伤过程中电生理改变较缓慢，属于迟发型损伤，可通过IONM及时发现和规避。
四、喉返神经损伤的恢复
不同原因的喉返神经损伤，神经组织的组织学改变不同，术后声带功能恢复时间也存在差别。牵拉伤和机械损伤组织学改变发生在神经外膜和神经束膜处，后者较前者明显，内膜结构保持相对完整；而热损伤时，神经内膜、髓鞘和轴突均有严重损伤。牵拉伤和机械损伤的恢复与损伤应力的强度和持续时间相关；热损伤的恢复程度与温度高低[11]和能量设备热传导范围[10]相关；切断伤破坏神经连续性，故损伤程度最严重，恢复难度也最高。大部分牵拉伤、压迫伤术后2个月左右声音嘶哑可恢复，然而吸引器嵌顿、结扎、钳夹、热损伤的声带恢复时程可达4个月，甚至超过半年。
五、喉返神经损伤的干预
如果患者发生喉返神经损伤，进而出现声带麻痹，应积极进行干预。由于部分声带麻痹患者在术后第一次喉镜检查时无临床症状，因此接受甲状腺手术的患者无论术后是否出现声带麻痹症状，均应密切随访观察。合并临床症状患者应接受语言治疗至少12个月，临床症状改善不明显时应考虑手术。主要手术方式包括CO2激光手术、声带外展固定手术、神经修复手术。有文献报道术中或术后应用糖皮质激素[12]、尼莫地平[2]可缩短暂时性声带麻痹的恢复时间，其结果尚需进一步验证。
喉返神经损伤是甲状腺手术最常见的并发症，主要引起术后喉部功能异常和音质改变。临床症状的转归和靶器官功能的最终恢复，遵循外周神经损伤的一般规律。IONM可及时发现EMG变化，是判断神经功能的重要辅助工具，值得重视，提示外科医师提高手术技巧，降低肉眼可见的永久性喉返神经损伤的风险，指导分期手术。合理利用IONM，获得神经损伤原因、程度，对指导进一步干预治疗具有非常重要的临床意义。