王俊孝医案004. 腰痛
渭南中医经方学堂医案选编
（WNZYJF-wjx2021005）
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004. 腰痛
【病案资料】患者田某，女，38岁，于2020年11月10日就诊。腰痛五年，加重三天。患者腰痛已五年有余，三天前无明显诱因加重。自述五年来时常腰部疼痛，秋冬加重，伴腰部酸困不适，无双下肢疼痛。曾在某医院做CT检查，未见明显器质性病变，诊断为“腰肌劳损”。曾用针灸、理疗等方法治疗，易复发。三天来无明显诱因感觉腰痛加重，腰部酸困加剧。证见：患者痛苦面容，常手按腰部，查腰部两侧按压明显疼痛，略显僵硬；足冷，活动汗出，大便未见异常，小便多；月经基本正常；舌质淡苔白腻，脉象右细弱无力，左脉濡。
处方：当归四逆加人参附子汤加减
当归30g 桂枝20g 白芍20g 细辛10g 木通20g
生姜10片 大枣10枚 砂仁15g 干姜20g 生附子15g
炮附子20g 半夏15g 川断 15g 补骨脂30g 巴戟天30g
炒杜仲30g
5剂，一日一剂，水煎服，煎400ml ， 一次200ml ，一天两次，早晚服。
复诊（2020年11月18日）：自诉服药后腰痛大减，感觉腰部皮肤和脚部温热，原方不变，再服五剂。后电话随访，病愈后停药。
【病案分析】本案腰痛，因其症其脉而诊为厥阴寒凝所致，病情于秋冬加重，秋属金令，肝属木，至金之时，必有伐木之弊，故肝病复不愈甚于秋，此因金克木也；右脉弱无，左脉濡，符合当归四逆汤证的脉细欲绝；足冷符合手足厥寒。《灵枢.经脉》云：“肝足厥阴之脉…..是动则病腰痛不可以俛仰”。今阳虚寒凝，血滞于肝脉，故病发腰痛。当归四逆汤为厥阴寒凝之主方，具有养血通脉、温经散寒之功，其证见于《宋版伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。
当归四逆加人参附子汤出自《桂林古本伤寒杂病论》691条“伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆加人参附子汤主之”。对于本条历代大多伤寒注家认为是血虚寒滞所致的厥证,这是正确的。本条的着眼点在于“脉细欲绝”,说明血虚寒滞而不能荣于脉中,四肢失于温养,所以手足厥寒。脉细欲绝与脉微欲绝是有区别的,脉微欲绝为阳虚寒甚,所以当用四逆汤类回阳救逆;脉细欲绝,为血虚寒滞,所以当用当归四逆汤养血通络,温经散寒。前者重点寒在气分,后者重点寒在血分,二者不能混淆。程门雪氏说:“本方之用与少阴亡阳四逆汤,通脉四逆汤等大异,所主之证不同也。其大别则在一治阴盛亡阳之厥,一治血虚寒束之厥耳。仲景言阴证亡阳厥逆,以大汗出、下利清谷为主要点;大汗乃亡阳之主因,下利清谷乃亡阳之主证也。凡四逆汤、通脉四逆汤、白通汤证均点明下利,故主以姜附回阳之品。此条既不言大汗出,又不言下利,正是分别眼目处,盖所以别于亡阳之四逆汤也。”
《桂林古本伤寒论》第645条“少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此营卫不合故也，当归四逆汤主之”。
本案寒邪入于经络，故腰疼，腰部两侧按压疼痛，略显僵硬；腰酸困为久病伤肾阳；四肢为诸阳之本，阳气不足，四末失其温养，故足凉；右脉弱无，左脉濡，是血虚而又经脉受寒，血脉不利之故。正如成无己云：“手足厥寒者，阳气外虚不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与当归四逆汤，助阳生阴也”。舌淡苔白腻，小便多，活动有汗，是体内有寒，卫气不固，摄纳失常。
从本方组成看，是桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草而成。 方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血合营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血。甘草兼调药性共为使药。
本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。人参附子汤的应用中，因无心下痞，故不用人参，单用生、熟附子加强温经散寒、温肾助阳之力；半夏辛温燥湿化痰通络生姜、砂仁、干姜 温通中焦，促使气血上下畅通；川断、补骨脂、巴戟天、炒杜仲补肾壮腰。全方共奏温经散寒，养血通脉，温肾助阳，补肾壮腰之效，故见效快，病愈。
【王俊孝按】当归四逆加人参附子汤出自《桂林古本伤寒杂病论691条》“伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆加人参附子汤主之”；又645条曰：“少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。”从以上条文可知，本方可治疗身体疼痛，脉细欲绝，四肢厥冷的患者。但在本例患者中炮附子和生附子同时应用，此又不得不展开阐释。
生附子的临床应用首见于《伤寒杂病论》：四逆汤，白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四逆汤，人参附子汤，人参干姜汤，茯苓四逆汤，四逆加吴茱萸黄连汤等汤中，其后在明末清初齐秉慧《齐氏医案》：临床大剂量应用生附子，屡起沉疴。嗣后，当代美籍华人倪海厦先生应用生附子治疗心衰，癌症，阴实证等，屡获奇效。
综观医圣张仲景用生附子者，必是重症难证。如，372条：发汗，若下之，病仍不解，烦燥者，茯苓四逆汤主之，附子一枚（生用，去皮，破八片）。533条：阳明病，脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者。四逆汤主之，附子一枚（生用，去皮，破八片）。657条：少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。附子大者一枚（生用,去皮,破八片)。663条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤，附子大者一枚（生用，去皮，破八片）。692条；大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,复下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。附子一枚(生用，去皮破八片)。751条：呕吐甚则蛔出，下利时密时疏,身微热,手足厥冷,面色青,脉沉弦而紧者,四逆加吴茱萸黄连汤主之。附子一枚（生用,去皮,破八片）。
从以上条文可知，医圣给我们临床应用生附子指出了方向，即“寒”“阴实证”。而炮附子主要以肾阳虚衰为目标。临床但见肾阳虚衰合并“寒”“阴实证”者，即可并用生炮附子。
（2021年8月19日整理）
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初稿：罗小娟
审核：杨 涛 王 峰
审定：李 峰 王俊孝
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渭南中医经方学堂教师风采
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【王俊孝简介】
王俊孝，陕西省渭南市临渭区中医院内四科主任， 八十年代毕业于原渭南地区中医学校。九十年代曾师从郝万山教授学习经方。2004年师从李可老师，并深得老师秘传《圆运动医学》，2009年学习《黄帝内经》五运六气，深有感悟。其间多次在北京中医药大学，中国中医研究院学习。2017年 将五运六气进行数字化表达，以获得人体体质快速计算，其间提出心脏无癌症原理，以此推理出其它脏腑癌症病因，并提出临床应用硫磺，雄黄为主的抗癌中药并以身试药，未发现相关副作用。2019年将五运六气数字化表达应用于临床使中医诊断准 确率提高。
专业特长：对肿瘤，癌症,白血病，风湿，类风湿，红斑狼疮，不孕不育等的中医中药治疗。