刘渡舟老师在湿热咳嗽的辨治方面有独特的见解与经验
湿热咳嗽的中医辨治心得
王建红
咳嗽是常见病多发病之一。外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）病邪的任何一种病邪侵犯人体，均可直接犯肺而引起咳嗽。内伤杂病之五脏六腑病气间接影响肺的宣降功能也可导致咳嗽。因此，清代名医陈修园在《医学三字经》中讲：“肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，劳损积，内撞鸣。”
在咳嗽病患中，有一种咳嗽比较难以认识，治疗也比较困难，这就是湿热咳嗽。北京中医药大学著名教授刘渡舟老师在湿热咳嗽的辨治方面有独特的见解与经验。我们跟随其抄方学习时总结了刘老师的这一经验。现就湿热咳嗽的有关问题结合老师的经验讨论如下。
一、 刘渡舟老师用甘露消毒丹合三仁汤治疗湿热咳喘
刘老师认为湿热喘的特点是，痰多而稠黏，痰色或白或黄，胸中发满，脘胀纳呆，身体困倦，咽喉不利，兼小便色黄，大便黏腻不爽，脉濡，苔白腻等。以咳喘胸满，舌苔白腻，脉浮濡为辨证要点。刘老说：对于这种咳喘，他曾经用过许多治疗咳喘的方剂，均如石沉大海，百无一效。后来悟出用甘露消毒丹治疗湿热喘的方法，并体会到用此方时应该加紫菀、杏仁、苡仁，用通草代替木通。加杏仁、苡仁、通草，与甘露消毒丹方中固有的白蔻仁、滑石相合，就等于合入了三仁汤。三仁以杏仁开上焦肺气，肺主通调水道，肺气一利，则水湿之邪逐流而下，无处潜藏；白蔻仁辛香沁脾化湿，以苏醒呆滞之气机；薏苡仁利湿破结，以行下焦之滞塞。三焦通畅，大气一转，则湿热秽浊尽化，而氤氲之气乃行。另加紫菀止咳平喘而有提壶揭盖的功能。刘老师认为：甘露消毒丹与三仁汤合方，芳香化湿，宣肺清热，利气导滞，治疗湿咳，有百发百中之效而得心应手。此介绍刘老验案二则如下。
赵某某，男，6岁。1993年6月20日初诊。患过敏性哮喘，每因异味诱发先嚏后咳，继之则发生气喘。近来病情加重，喘而倚息，不能平卧。西医诊断为过敏性哮喘合并肺炎。治疗用抗生素与扑尔敏、氨茶碱等药，而无效可言。余从其胸满、痰多、舌苔白厚，而辨为湿热羁肺，积而生痰，痰湿上痹，而使肺气不利发生喘咳。当用芳香化浊，清热利湿，宣肺平喘为急务。药用：浙贝12g，菖蒲10g，射干10g，白蔻仁10g，茵陈10g，滑石12g，藿香8g，杏仁10g，苡仁12g，黄芩6g，栀子8g，通草10g，桔梗10g，厚朴12g，前胡10g，紫菀10g。此方连服7剂，咳喘明显减轻，夜能平卧，胸满已除。照方又服7剂，则咳止喘平。（《刘渡舟医学全集》）
郑某，男，17岁，1993年12月1日初诊。自诉咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，服中西药物治疗无效。刻下咳声连绵，咳吐白色黏痰甚多，胸闷头重，身倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄色渗出物，舌红、苔白腻，脉浮濡。询其致病之源，因升学考试，功课繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。观其舌苔白厚，脉又浮濡，脉证合参，辨为湿咳，三焦气郁化热。疏方：白蔻仁10g，藿香10g，茵陈15g，滑石15g，通草10g，菖蒲10g，黄芩8g，连翘10g，浙贝14g，射干10g，薄荷2g(后下)，桔梗10g，杏仁10g，前胡10g。嘱其忌食油腻厚味助湿之品。服至7剂咳嗽明显减轻，胸闷体疲亦大有好转。现痰未全净，大便偏干，提示有湿浊化热之象，上方减前胡、桔梗，加竹叶10g，水红花子10克，利湿清热从三焦驱邪外出。三诊时，咳嗽基本痊愈，颐肿消，耳不流水，见其苔尚有白腻，乃用化湿和中之方，巩固疗效而愈。［北京中医药大学学报，1995，（3）：53］
二、刘渡舟老师用甘露消毒丹合麻杏苡甘汤治疗风湿热咳喘
在用甘露消毒丹合三仁汤治疗湿热咳喘取得成功之后，刘老又探索出用甘露消毒丹合麻杏苡甘汤治疗风湿热喘。《金匮要略·痉湿病》载：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”刘老认为此方妙在于麻黄一味，仅用半两，不在于多。又经泡汤，意在轻宣上焦，先开肺气，而发微汗，此乃治湿之法也。佐以杏仁、薏苡仁利肺气导湿浊，是从三焦而出。他从此方治疗风湿在表，悟出了湿热羁肺作喘的治疗方案，并感叹曰：“治疗湿喘非麻杏苡甘汤而莫属也。”于是便产生了在甘露消毒丹中加麻黄治疗风湿热喘的方案。刘老讲述过自己用此法治疗一例咳喘患者的体验：有一次，治疗一位徐姓患媪，48岁。其证为喘重咳轻，痰多而难出，咳逆倚息不能卧。切其脉浮濡，视其舌苔白腻。余胸有成竹，一见而认为湿喘。用甘露消毒丹治疗，但事与愿违，患者服药后而无效可言。对下一步棋则如何走也？自念仲景治喘首推麻黄，如青龙、麻膏等方，然皆未言治疗湿喘，而且湿邪又有麻黄之禁，令人奈若何耶？于是检索《金匮要略》麻杏苡甘汤，领悟出该方可以治疗风湿、湿热作喘。便于甘露消毒丹中，毅然加入麻黄2g，先煎去上沫。徐媪改服此方，凡三剂则喘平人安，痰清气爽，快然而愈。（《刘渡舟医学全集》）
三、遵照刘渡舟老师的经验运用甘露消毒丹治疗湿热咳喘的体会
临床上，我们临摹刘老的经验。用甘露消毒丹合三仁汤治疗湿热咳喘，合麻杏苡甘汤治疗风湿热喘咳。此介绍治验三则如下。
吴某某，女，30岁，学生。2004年10月16日初诊。素患过敏性皮炎、过敏性鼻炎，哮喘20多年。最近又发哮喘，胸闷气促，喘气喉间有音，鼻塞，脉滑大关甚、不数，舌红、苔黄白相兼略腻。胃脘不舒，食后痞满，大便溏，每两日1次。据舌苔辨为甘露消毒丹合麻杏苡甘汤证，处方：藿香6g，白蔻仁6g，茵陈10g，滑石15g，通草3g，石菖蒲6g，黄芩6g，连翘10g，浙贝母10g，射干10g，薄荷6g，炙麻黄5g，杏仁10g，薏苡仁15g，厚朴10g，辛夷6g。3剂。2004年10月20日复诊：喘止、鼻通，原方去辛夷，再服3剂以巩固疗效。
吴某，男，30岁。2005年3月5日初诊。咳嗽1个多月，咳黄痰，咽喉痒，胃胀，胃脘痞满，曾请中医诊治，未效。脉细滑，舌苔白厚腻、满布舌面。从舌辨为甘露消毒丹证与麻杏薏甘汤证，处方：白蔻仁5g，藿香5g，茵陈10g，滑石20g，通草3g，石菖蒲10g，黄芩10g，连翘10g，浙贝母10g，射干10g，薄荷6g，杏仁12g，薏苡仁20g，麻黄3g，厚朴10g。7剂。咳嗽痊愈。
王某某，女，52岁。2005年4月12日初诊。患咳嗽1年余，时重时轻，近1周加重，昨晚剧烈咳嗽而难以入睡，咽喉痛，咽痒则咳，早晨痰多。舌尖略红，苔白腻。辨为风湿热咳，用甘露消毒丹合麻杏苡甘汤法，处方：白蔻仁4g，藿香4g，茵陈10g，滑石30g，通草3g，石菖蒲10g，黄芩10g，连翘10g，浙贝母10g，射干10g，薄荷10g，杏仁10g，生苡仁15g，炙麻黄3g，厚朴10g，紫菀10g。6剂。2005年4月19日二诊：咳嗽止，仅咽喉不适，大便正常。舌红，苔薄黄略腻，脉沉细弦数。用上方去杏仁、生苡仁、炙麻黄、厚朴、紫菀，加藏青果6g，桔梗10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，生甘草6g。6剂而愈。
在遵照刘老经验应用此方的基础上，笔者也有了一些新的体会：发现湿热咳喘或风湿热喘咳，肺胃郁热深重，口干渴、舌红、脉数显著者，仅用甘露消毒丹合麻杏苡甘汤法仍不能取效，如加入石膏，即再合入麻杏石甘汤法，则有捷效。此介绍笔者治验二则如下。
刘某某，女，31岁。2004年9月11日初诊。咳嗽2个多月，服多种止咳药无效，两胁疼痛，咽痒则咳，痰多，色黄，鼻涕颇多，或清或黄，口干。脉滑数，舌红，苔白腻。辨为风湿热咳，用甘露消毒丹、麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤合方化裁：白蔻仁6g，藿香6g，茵陈10g，滑石15g，通草3g，石菖蒲6g，黄芩6g，连翘10g，浙贝母10g，射干10g，薄荷6g，生麻黄8g，杏仁12g，生苡仁20g，生石膏30g，厚朴10g。5剂。咳嗽痊愈。
魏某，男，30岁。2005年4月2日初诊。自述咳嗽2年余，最近加重，有痰，咽痛不舒。脉右沉细略弦略数，左滑略数，舌红赤，苔黄白相间略厚腻。辨为甘露消毒丹合麻杏石甘汤证，处方：白蔻仁3g，藿香3g，茵陈10g，滑石30g，通草3g，石菖蒲10g，黄芩10g，连翘15g，浙贝母10g，射干10g，薄荷10g，炙麻黄3g，生石膏30g，杏仁10g。6剂。2005年4月9日复诊：咳嗽明显减轻，仅偶尔咳嗽，痰减少。晚上打呼噜，憋气，咽喉时堵，舌偏红，苔中根部黄略厚略腻，脉沉细滑略数。继续用上方加生苡仁15g，生甘草3g。6剂。咳嗽痊愈。
四、有关问题的讨论
（一）甘露消毒丹方证
甘露消毒丹出自王士雄《温热经纬·方论》第九十五方，组成为：飞滑石十五两，绵茵陈十一两，淡黄芩十两，石菖蒲六两，川贝母、木通各五两，藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻各四两。各药晒燥，生研细末（见火则药性变热），每服三钱，开水调服，日二次。或以神曲糊丸，如弹子大，开水化服，亦可。
王士雄按语云：“此治湿温时疫之主方也。六元正纪，五运分步，每年春分后十三日，交二运，徵，火旺，天乃渐温；芒种后十日，交三运，宫，土旺，地乃渐湿。温湿蒸腾，更加烈日之暑，铄石流金。人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证，但看病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治疗立效，并主水土不服诸病。”
（二）方证特点及其治疗咳喘等病的机理
甘露消毒丹方用藿香芳香化浊，宣透上焦之湿；白蔻仁、石菖蒲芳香宣化中焦之湿；茵陈、滑石、木通渗利下焦之湿；从而三焦分消以治湿。另用薄荷、连翘、射干、黄芩、川贝母清热解毒、清利咽喉、清热化痰以治热。
甘露消毒丹制方特点有三：其一，化湿、清热而清热之力胜于化湿，适用于湿热并重而热毒郁结偏盛者。其二，三焦分治，但重在清化中、上焦特别是上焦湿热。其三，薄荷、连翘、射干、川贝母四药并用于清化湿热方中，尤能利咽化痰、开结解毒，形成了本方的标志性特点。
综上所述，咳嗽、咳喘是呼吸系统疾病常见症状，其中以湿热证型最为多见，且临床表现最为错综复杂，常常被误诊误治。笔者体会，对于湿热邪毒蕴结咽喉、肺络所致的咽痛、咳嗽、咳喘等症，辨证应用甘露消毒丹治疗，常有效如桴鼓之获。