【丁庆学：伤寒六病辨证诠释】

摘录：我认为刘绍武先生的部六病辨证中关于六经的定位更为合理。表部指人体体表，包括头面和四肢，表阳证主要表现在头面发热，表阴证主要表现在四肢末端的发凉。因为阳主升，阴主降，阳主热，阴主寒，故表阴之四肢末端发凉正合厥阴之本意，《灵枢·阴阳系日月》云：“此两阴交尽，故日厥阴。”厥者，极也。当阴极之时，故称厥阴。厥阴为两阴交尽之所，阴尽阳生之处，其表现为四肢末端发凉。关于伤寒六经辨证，有从经络解析，有从八纲解析，有从开阖枢解析，历代医家均有不同认识，解析角度不同，仔细读来又确实各有其道理，然待及临床，常常无所适从，疗效欠佳，本人仔细研读古今伤寒论医籍，结合临床实践，逐步认识到“天下大道，莫不至简”，故解析六经当从简，不应从繁。解析六经从简者有二人：一是刘绍武先生的三部六病辨证，二是胡希恕先生的六经八纲辨证。两种辨证方法进行对比分析见下表。病位胡希恕表证半表半里证里证阳证阴证阳证阴证阳证阴证太阳病少阴病少阳病厥阴病阳明病太阴病刘绍武表部病枢部病里部病阳证阴证阳证阴证阳证阴证太阳病厥阴病少阳病少阴病阳明病太阴病一、共同点上表看，六经八纲辨证与三部六病辨证的共同点都是把人体疾病分为三部分，每个部分均可分阴阳两种属性，故有六经病。这三部疾病的具体内容如下。1、表部病  正邪交争于人体的体表，腠理、皮肤、肌肉、筋骨、肺泡之间等均属于表部。(注：因喉、肺泡等与外界相通，寒温之邪犯肺，应归属于表证。2、里部病  正邪交争于人体的消化道，咽、食道、胃、小肠、大肠、直肠、肛门均属里部。3、枢部(即半表半里)病  正邪交争于表之内、里之外的胸、腹腔之间，循环系统、泌尿系统、内分泌系统、免疫系统等均属于枢部，或称为半表半里。二、不同点少阴病和厥阴病的定位有不同认识。1、少阴病定位《伤寒论》云：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”“少病，得之二日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”胡希恕先生根据这两条提出，少阴病就是表证属在表的阴证《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”刘绍武先生根据这两条认为，少阴病的主要病变在于心功能不全，就像陆渊雷所言：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也。”章太炎所云：“少阴心疾也。”因此，刘绍武先生提出，少阴病当是与少阳病同属中部疾病的同位异性的两组病证，二者同居胸中，一虚寒，一实热。2、厥阴病定位《伤寒论》云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。”胡希恕先生根据这两条提出，厥阴病属于半表半里的阴证，因病在半表半里，邪无直接出路，故其证以寒热错杂为主。《伤寒论》云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”刘绍武先生根据这两条提出，厥阴病当属在表的阴证，以手足四末冰冷为主。3、方证观  胡希恕先生认为，六经八纲虽然是辨证的基础，但实际应用远不够。例如，太阳病依法当发汗，是否任取一种发汗药即可用之有效呢？我们的答复是不行，绝对不行，必须具体落实到某方，如桂枝汤、麻黄汤或桂枝加桂汤等，而这就要从六经八纲继续辨证，直到辨到具体方药，即“方证对应”。胡希恕先生还认为，方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其关键在于方证是否正确。由此，胡希恕先生提出“方证是辨证的尖端”的学术理论。刘绍武先生根据自己长期的临床实践，对三部六病的主证、主方、主药均提出了自己独到的见解，如以葛根麻黄汤作为太阳病主方，以当归桂枝汤作为厥阴病主方，以黄芩柴胡汤作为少阳病主方，以人参附子汤作为少阴病主方，以大黄芒硝汤作为阳明病主方，以苍术姜汤作为太阴病主方。刘绍武先生还指出，三部六病学说是从既要符合西医学科学理论，又要符合中医学理论的愿望出发，是为创造具有民族形式和民族风格的医学理论体系的探索。三、我的“六经辨证”观我认为刘绍武先生的部六病辨证中关于六经的定位更为合理。表部指人体体表，包括头面和四肢，表阳证主要表现在头面发热，表阴证主要表现在四肢末端的发凉。因为阳主升，阴主降，阳主热，阴主寒，故表阴之四肢末端发凉正合厥阴之本意，《灵枢·阴阳系日月》云：“此两阴交尽，故日厥阴。”厥者，极也。当阴极之时，故称厥阴。厥阴为两阴交尽之所，阴尽阳生之处，其表现为四肢末端发凉。少阴病被定为枢部的阴证，或者叫半表半里的阴证。这样就可以更好地解释真武汤、附子汤等方剂的六经归属问题，也可以很好解释为什么临床常用真武汤来治疗心衰下肢水肿，而对于麻黄附子甘草汤和麻黄细辛附子汤就更好解释了，当属于太阳、少阴合病的方剂。而如果简单地把少阴病解释为在表的阴证，那就无从论述真武汤。这样一来，我们也很容易解释，为什么临床上心胸阳性疾病常用柴胡类方，而心胸阴性疾病常用附子类方。我们也可以从三阳三阴的证候表现推断其病位。太阳在头，少阳在胸，阳明在腹，其病势由外而内；相对应，则是少阴在胸，太阴在腹，厥阴在手足，其病势由内而外。1、我的“六经观”(1)表阳证：又称太阳病。其八纲症状表现为阳、实、热，如头项强痛、发热恶寒、无汗、脉浮、或咳喘等(2)表阴证：又称厥阴病。其八纲症状表现为阴、虚、寒，如手足逆冷，脉沉细，或四肢痹痛等。(3)里阳证：又称阳明病。其八纲症状表现为阳、实、热，如胃家实、大便难、发潮热、汗自出等。(4)里阴证：又称太阴病。其八纲症状表现为阴、虚、寒，如腹满、或吐、或利、时腹自痛等。(5)枢(半表半里)阳证：又称少阳病。其八纲症状表现为阳、实、热、如胸中热烦，胸满，身热或塞热往来，咽干口苦，小便黄赤等。(6)枢(半表半里)阴证：又称少阴病。其八纲症状表现为阴、虚、寒，如心动悸，背恶寒，短气，或脉微细等。2、“方证观”----药证是方证的尖端通过对胡希恕先生和刘绍武先生的方证观的对比，并结合我的经方临床实践，我认为，胡希恕先生的方证观值得我们学习。仲景之组方有其合理和精妙之处，故经方原方及方证不应随便改动，但可以随症加减，灵活用之。证是证的组合，方是药的组合，故而方证对应，更要药证相合。如一个患者临床表现有头痛怕风、头汗多、口苦口干、胸闷、大便偏烂，头痛怕风、头汗多为太阳病桂枝药证，口苦、胸闷为少阳病柴胡、黄芩药证，口干为津不足之天花粉、牡蛎药证，大便偏烂为太阴病干姜、甘草药证，原来这就是柴胡桂枝干姜汤方证。我们再试想一下，如果此患者大便偏干，可以去掉干姜；如果患者大便偏烂并伴有颈部僵硬，可以将天花粉换成葛根；如果患者大便偏烂，少腹闷痛，可以将桂枝改为肉桂；如果患者口苦严重，可以加重黄芩用量；如果患者汗多，可用煅牡蛎；如果患者有乳腺增生或结节，可选用生牡蛎。这就是经方的随症灵活加减我们临床时仅仅停留在“方证对应”上仍然不够，还要落实到具体的药证上，如口干舌燥是石膏药证，心下痞、大渴引饮是人参药证，气上冲是桂枝药证，身体机能沉衰、关节痹痛是附子药证，心悸、肉跳是茯苓药证，表虚恶风是黄芪药证，下肢水肿是防己药证，颈项僵硬是葛根药证，肩背疼痛是羌活、姜黄药证，腰痛是牛膝、杜仲、川断药证，顽固头痛是川芎药证，迎风流泪是木贼草药证，血虚闭经是鸡血藤药证，乳汁不通是王不留行药证，甲状腺结节是夏枯草药证，眼睛干涩是菊花药证，血糖升高是淮山药、黄连药证，津液不足之口干是天花粉药证，烦躁卧起不安是龙骨、牡蛎药证等。因此说，药证是方证的尖端，胡希恕先生“方证是辨证的尖端”值得我们学习并在临床上应用和发展。丁庆学，主任医师，毕业于河南中医药大学，从事中医临床30年，师从于刘绍武老先生弟子郭维峰、臧东来、马文辉先生