【临床实践】夜尿超频非肾虚，三焦病势医当明
2017.11.16 初诊
朱某 ，女， 49岁
主诉
夜尿频繁数年。
现病史
起夜5-8次。小便量多，色可，无气味。生化检查、超声检查、小便常规无异常。
患者因夜尿频繁数年，痛苦不堪，久治不愈。前医多诊断肾虚病，按补肾固精治疗未见改善。
刻下
手温，指凉，手足稍麻。冬天手足冰冷。恶寒明显，也恶热自汗，汗后无恶风。进食则流涕、出汗。头晕，眼痒。肩背稍疼。入睡快，梦多，起夜导致睡眠严重不足。腰部无症状。
口苦，以前容易口腔溃疡，目前无溃疡。牙龈出血。咽喉稍疼，痰多。胃口好，有时反酸，无肠鸣腹胀。气短。饮水则尿频加重。小腹部憋尿会胀痛，自觉腹凉。白天尿频，半小时到一小时一行，自觉小便憋不住。大便一天2-3次，稀，无灼热感。腹部按满。
尚有月经，量多，推迟不规律故时间未记，约5日净，腹部受凉则经期腹痛，有血块，块大，色鲜红。
查体
脉稍芤，浮涩。舌齿痕重，苔白滑润，舌淡红嫩宽。面颊潮红，眼睑淡白，眼袋明显。下肢甲错，血络明显，按肿轻度。
基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴 里寒 水饮 伤血 血少
阳明 里热 里实 外燥
类厥阴（里病）外证
水火气血四证定位——第一层面水证；第二层面火证
方药
半量炙甘草泻心汤 7付
2017.11.30 二诊
刻下
夜尿稍减，但是起效不明显，口苦减少，精神比以前好，嗜睡减轻。牙出血消失。有尿不尽。20日来月经，量可，有血块。
方药
1、理中汤 3付
2、半量甘草泻心汤 4付
2017.12.4 三诊
刻下
咽干。二便频繁。夜尿减少到3-4次。喝水则尿频。身上有小红疮。反酸明显。腹冷减轻，腹胀减少。
方药
1、全量半夏泻心汤 4付
2、全量炙甘草泻心汤 3付
2017.12.21 四诊
刻下
尿频明显减少，后半周夜尿减少到2-3次。反酸频繁。
下肢皮肤
下肢皮肤
方药
半夏泻心汤 21付
2018.1.11 五诊
刻下
反酸减轻大半，夜尿好转明显，有时仅起夜1次。出现咳嗽，有痰，咽喉轻微疼痛。眼痒，鼻涕，咽喉有痰，脚麻，手麻较前减少。眼袋明显，有眼泪。
稍有口苦，无胁肋疼痛，无胃痛，胃胀稍减轻。肠鸣不频。腹冷好转。大便一天2-3次。灼热。白天小便频，灼热、尿不尽。
手凉，怕冷，无汗。头晕，嗜睡，颈部疼。
白带多。月经昨夜来，无不适。
右脉沉，左浮缓稍弦。舌淡红，胖嫩，齿痕舌，苔白腻厚，中间剥落苔。
分析
表束 表寒 伤营
太阴 血少 里寒 胃气虚 水饮
阳明 里热 里实 外燥
类厥阴本病
水火夹杂以水为主
方药
1、小前胡汤 3付
2、半夏泻心汤 4付
3、小柴胡汤 14付
2018.2.4 六诊
刻下
咳嗽消失。咽喉不疼。胃反酸。尿频明显减轻，最近不起夜。手脚冰冷减轻明显。
后续
又经过一段时间的咳嗽排病，小柴胡汤与小前胡汤交替服用月余，现在恶寒大减，腹部已温，夜尿仅一次，白天尿频症状逐步缓解，2小时一次小便。
病案分析
该疾病病因较为明确，典型的类厥阴里病导致的厥阴外证，以中焦里虚寒水饮为第一病机，而夹杂了火证，形成类厥阴寒热错杂的病情。
这不是所谓的肾虚，这个患者三焦之间是定位以中焦为主要病位，需要“理中”，兼顾治疗上下焦。下焦的表现只是表面现象，所以“补肾固精”治标不治本。
只要靶点明确，即使是慢性病，只要按照既定方案安稳的推进即可，早期两次治疗收效甚微，但是12月4日复诊反馈反酸明显，腹冷减轻，夜尿从5-8次减少到3-4次，次数上有减少接近一半，这意味着出现转机，水饮症候群从以往的下焦表现突出，逐渐开始往上焦去表现。
于是在类厥阴里病基础方干内转方，从甘草干姜汤的补益方干过度到半夏干姜散的制饮方干。在“理中”的大前提下，去让病势从里出表，病情从寒转热。
最后，从里病转到本病，从甘草干姜过度到生姜甘草汤方干的小前胡、小柴胡，患者从尿频转为感冒，咳嗽，病就轻了。
无论是什么病，只要成功的转到感冒上来，就是比较好解决的病情。感冒症状虽多，患者虽然难受，但是病势是轻的。这就为疑难病的转机打开一条通路。
许师在带教时常教诲学生说：慢性病，没有一个顽疾疑难或者大病不经过表解而可痊愈，若是急性病，急性腹泻，服四逆汤痊愈，那不用解表，故经方常说“解表用桂枝汤，救里用四逆汤”，这是用在急病救逆时刻，要从速。
经方可以治疗急性病，覆杯而愈如关羽温酒斩华雄；同时也可以治疗慢性病，如同打攻城战，通过耐心不断地制造战机先引蛇出洞诱敌出城，待里邪出表时出其不意地转方。