新加坡的“积极老龄化”：理念与行动
编者按
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国际案例
新加坡的“积极老龄化”：理念与行动
作为亚洲人口老龄化速度最快的国家，新加坡早在20世纪50年代就着手解决老年人问题。为了回应年长者的各方面需求，政府陆续推出了不同的政策措施，从中央公积金制度的建立和完善、各项老年救助措施的出台，到政府、社会、机构等多元主体联合应对老龄化问题，出现了诸多创新之举。
2015年，新加坡人口老龄化部长级委员会推出“幸福老龄化行动计划”（Action Plan for Successful Ageing），政府拨款30亿新元，由卫生部、交通部、教育部和人力部等部门联合民间团体协同实施。“幸福老龄化行动计划”涵盖12个领域的70多项计划，旨在创新社会化养老理念，全方位照顾年长者生活所需，建立亲老龄社会，让人们幸福安享晚年。“幸福老龄化行动计划”有四个主题和目标，一是建立质优价廉的医疗卫生体制，满足人口老龄化的综合医疗服务需求；二是为老年人创造更多就业机会，允许老年人继续工作以赚取收入，保持经济独立；三是打造全龄友好型健康城市，营造无障碍生活环境，建立配套的交通体系，确保老年人在社区生活方便；四是倡导积极的生活方式，令老年人保持身心健康。
1.构建质优价廉的医疗3Ms体系
新加坡政府认为慷慨的医疗体系会导致滥用和浪费，因此医疗财政一直采取谨慎态度，形成以市场为基础、基于个人责任与政府支持的混合出资模式，将纵向自我积累与横向社会共济相整合，在控制成本、限制补贴和保证医疗服务质量之间维持平衡，通过3Ms医疗保障框架，提供了“高质量低成本”的医疗服务。
▲ 新加坡医疗保障框架
1.1 保健储蓄（Medisave）
3Ms体系中的第一个“M”是保健储蓄（Medisave）。1983年，新加坡颁布了首个综合性《国民健康计划》，实施全面医疗发展策略，旨在提高医疗系统的成本效益，保持医疗费用的可负担性、满足人口增长带来的健康需求与整个社会持续提升的健康期望。《国民健康计划》宣布在个人中央公积金（Central Provident Fund，CPF）中开设一个强制性医疗储蓄账户Medisave，目的是帮助新加坡人为医疗而储蓄。雇主和雇员按照每月工资的固定比例向Medisave账户缴费，用来支付雇员医疗服务以及医疗保险项目。自雇者政府通过多项计划直接向Medisave账户拨款，比如2007年以来的“”就业入息补贴计划”（Workfare Income Supplement scheme）每年向Medisave账户补充款项，用以补充老年低收入工人的工资和中央公积金储蓄；2011年“发展和分享计划”，根据每个家庭年收入和家庭财富不同，向家庭成员的Medisave账户注入不同的补贴金额；2012年，新加坡政府通过消费税券计划（GST Voncher Scheme），每年向65岁以上老年人Medisave账户提供额外补贴；政府还直接提供资金给公立医院、综合诊所和其他医疗服务机构，报销一部分诊疗患者的费用，并为那些自愿为员工Medisave账户缴纳更多数额的公司减免税收。
Medisave账户的钱属于缴费者，但是政府根据人口和医疗环境的变化以及民众的需求对其支出制定了指南并不断修改调整，以平衡可负担性和过度医疗，防止Medisave枯竭。Medisave账户支出范围不断扩大，可用于支付住院费用、日间手术和某些门诊费用。新加坡人口老龄化程度的不断加深，带来日益复杂多元的慢性病医疗需求。2006年，新加坡卫生部启动了慢性病管理计划（Chronic Disease Management Programme，CDMP），该计划允许使用Medisave账户资金支付普通慢性病门诊费用，鼓励人们在初级医疗机构中寻求系统化的治疗和管理慢性病，减少住院需求。
此外，Medisave允许直系亲属动用彼此账户的资金，家庭成员共享福利共担费用，在一定程度上共同抵抗疾病风险。Medisave保障了医疗服务的可及性，同时有效避免了医疗资源的过度利用和浪费。
1.2 健保双全计划（MediShield）
3 M s 体系的第二个“M”是健保双全计划（MediShield），是新加坡中央公积金的第二个医疗部分延展。自1990年设立以来，Medishield随环境变化而不断调整，目前已成为继Medisave之后的第二个强制性医疗保障金融计划。世界卫生组织2016年数据显示，新加坡新生儿的健康预期寿命是76.2岁，人均预期寿命为84岁。这意味着新加坡老年人平均有7.8年的带病生存期，寿命越长，所需照料和治疗就越多，高额开支可能会耗尽Medisave账户资金。Medishield协助老人及家人应付医治重病的高额医疗开销。
Medishield保费随年龄而不同，但是数额都很小，付费方式是从Medisave账户中扣除。待遇给付方面，遵循个人对健康负责的原则，在Medishield覆盖范围和报销额度方面都做了限定，但是仍能支付大部分医疗开销，覆盖范围包括致死性慢性疾病和需要长期照护的疾病，可以支付医院照护、外科手术和移植手术的费用，也支付门诊肾透析和癌症化疗和放射治疗费用。每年报销最高限额10万新元，终生保障没有限额。
初期的Medishield支付人群有年龄限制，保费较低，改为终生保障后，保费也随之上涨。新加坡卫生部积极研究对策帮助减缓老年人退休后保费上升带来的经济负担，政府颁布了“建国一代套餐”计划帮助他们支付Medishield保费，使他们无需为健康照护担心。
Medishield作为政府主导的终生健保计划，提供的是基本医疗，公民如果需要更高级别的医疗服务，可以自费购买Medisave中批准的私人保险计划——综合保障计划（Integrated Shield Plans），也可以购买商业保险，比如新加坡合作保险协会下的“i-医疗保险”（i-MediCare）项目，此项目涵盖了全科诊疗、急症护理、专家诊疗以及住院费用等。
▲ 2020年6月新加坡65岁以上公民占16.8%（图片源自网络）
1.3 保健基金（Medifund）
3 M s 体系的第三个“M”是保健基金（Medifund），是针对穷人的政府保障基金，是继Medisave和Medishield之后的一道兜底性质的安全网。
1993年，新加坡政府设立了一个数十亿美元的捐赠基金，帮助那些在使用Medisave和Medishield账户资金后，仍然无法支付医疗账单的人。Medisave中余额很低或者没有余额的老年患者拥有享有医疗基金的优先权。
Medifund的救济条件是：
（1）被救济者是新加坡公民；
（2）接受的治疗是有补贴的；
（3）在经过Medifund批准的医疗机构接受治疗，包括中期和长期的护理机构、医院和国家专业医疗中心；
（4）患者在接受政府补贴、使用Medisave和Medishield账户资金后，仍然无法支付医疗费用。Medifund的运作流程是：卫生部每年向经过医疗基金批准的相关机构付费，患者在有资质的机构的医务社工指导下申请资助。每家机构都有一个由政府任命的医疗基金委员会，负责对提出申请进行审核、批准或者驳回。给予患者的救济金额取决于患者及其家庭的收入、医疗条件和医疗费用。
近年来，新加坡高龄化程度加深加快，越来越多的年长者需要中长期护理服务。2007年，新加坡政府在Medifund中设立专门针对65岁及以上老人的专项基金——银发族医疗基金（MedifundSilver），帮助长者支付中长期护理费用。Medifund资助对象有明显变化：与2016财年相比，2017财年，获得资助的中长期护理机构贫困病患个案增幅高达23.7%，获得资助的公立医院和医疗机构个案增幅仅为1.7%。政府对中长期护理领域倾斜拨款，也是配合医疗政策“超越医院护理，将重心转移至社区”的一个举措。
2017财年，政府共为Medifund基金注入了5亿新元，本金总额达到45亿新元。Medifund的贡献在于保障患者不会因为无法支付医疗费用而破产。
2.为年长者创造更多工作机会
积极老龄化主张老年人参与教育和社会经济活动，因为健康和有能力的老人是家庭和社区的重要人力资源，能够为社会经济发展作贡献。新加坡社会强调每个人都要为自己的身心健康负责，当社会需求不断增加时，如何提供更多持续性发展的社会项目，而不将开支转移给后代，有效避免代际矛盾，是一个巨大的挑战。为年长者提供更多工作机会、帮助他们实现终身学习与培训，是新加坡回应这一挑战的有力举措。
2.1 提高受雇年龄
新加坡人的平均预期寿命从1965年的65岁延长到了2017年84岁，“经健康调整后的预期寿命”（health adjusted life expectancy，HALE）也有大幅提高，男性HALE从1990年的65.8年提高到2015年的72.3年，女性同期HALE从69年提高到75.2年。如果健康寿命的延长速度相当或者超越整体预期寿命，年长者就应该是经济社会发展的主要推动力，老龄化不应该仅仅被视为银色海啸，其中也存在一线希望。新加坡找到了为老年人扮演社会贡献者角色创造机会的制度支持，即提高受雇年龄。
1999年之前，新加坡法定退休年龄是60岁。1999年，政府将法定退休年龄提高到62岁，为了鼓励雇主配合这一政策，允许雇主为年满60岁员工减薪10%。2012年，新加坡政府颁布《退休与重新雇佣法案》，规定年满62岁法定退休年龄的员工，只要健康状况和工作表现良好，雇主就有法律义务为他们提供重新受雇的机会，直到他们65岁。2017年，新加坡政府颁布《退休与重新雇佣（修正）法案》，于2017年7月1日起，将重新受雇年龄顶限从65岁调高到67岁，这意味着雇主将有法律义务，为7月1日之后满65岁的本地员工提供重新雇佣到67岁的选择。与此配套的措施是，新加坡政府宣布从2017年7月1日起，取消允许雇主为年满60岁员工减薪的法律规定。新加坡人力部《新加坡人力资源2018》报告数据显示，2018年，65岁以上受雇比例为26.8%。
从政府角度来看，新加坡一直强调养老靠自己的理念，“全民参与”政策要求每个人都要自力更生，提高受雇年龄能够强化老人的财务安全，减轻对家庭和政府的依赖。从个人健康角度来看，在条件允许的情况下，保持心理和生理的活跃有益于健康。安享晚年并不等于赋闲，身心健康的年长者更愿意继续工作，不仅获得收入，还能够与社会保持接触，实现自我价值。
▲ 新加坡有不少老人做着保洁员和司机的工作（图片源自网络）
2.2 开展继续教育
到2020年，新加坡65岁以上人口将超过60万，其中85%将会是健康且有活力的，这是社会不可忽视的重要人力资源。要实现年长者的社会参与，需要进行老年人力资本投资，为其继续工作提供必要的支持。除了雇主需要履行企业责任，老年人也需要不断提升身体健康状况和工作技能，保持其胜任工作岗位。
为了实现老年人继续受雇，新加坡政府与志愿福利团体、学校、企业和社区义工等机构合作，提出继续教育训练，工作福利训练方案等项目，帮助年长者提高工作技能，保持活跃状态，融入社区。职场保健劳资政三方监督委员会与高等教育机构合作管理年长员工的培训，让年长者掌握职场所需技能，政府也为企业推出重新设计工作的工具指南，为年长者提供更多的社区内的工作。
3.打造老年友好健康环境
上世纪70年代新加坡第一家老年人活动中心首次采用“乐龄中心”（Active Ageing Hub）命名，此后，新加坡社会将55岁以上的人称为“乐龄”人士，体现活跃和快乐老化的理念。新加坡婴儿潮后期出生的人逐渐进入老年阶段，这些人受教育程度高，经济条件好，更重视独立和隐私，大多数选择不与子女同住。为了让更多的年长者安全便捷地独立生活，新加坡不断完善包括出院康复护理、过渡性康复设施、家庭照护在内的综合照护服务，营造无障碍生活环境，建立配套的交通体系，建设附带养老和幼托设施的公共住房，鼓励跨代交流，保障老年人不论是居家社区养老还是机构养老，都能够保持与社会相关联，促进身心健康。
3.1 营造无障碍环境
1985年，新加坡建屋发展局开始针对老年人进行无障碍环境建设，从规划理念上重视老年人居住和出行的安全便利需求，在设计上充分体现通用性与实用性。范围涉及到住宅、步行区和公寓，包括连接所有建筑物与公共交通设施、公交站点、停车场之间的通道。1990年，政府要求所有新建楼房的电梯必须每一层都要停靠；2001年，对普通居民楼房进行“电梯化”改造，实现“层层有电梯”；在设计中要求电梯设置低位按钮，在电梯内部周围加设扶手，规定电梯门的宽度可以进出轮椅等。2006年，新加坡陆路交通管理局宣布，新加坡所有医院、综合诊疗所和养老院将全部完成无障碍改造。2012年，建屋发展局启动了乐龄易计划，使住宅更安全，更适合老年人居住。政府以补贴价格提供房屋改造服务，例如为浴室地砖做防滑处理、在浴室安装“扶手”和轮椅坡道。根据不同的住宅类型，老人家庭在进行这种改造时，可以享受最高95%的补贴。
无障碍建设不仅包括物质层面，还有心理层面。新加坡特别重视对无障碍建设的宣传，消除对年长者和身心障碍者的歧视，营造整个社会的包容与尊老风气。
3.2 提供无缝链接的照护服务
老年友好健康社会的构建，除了无障碍环境建设，还需要老人可负担的优质照护服务，新加坡政府通过医疗相关部门的广泛联动协同机制，不断发展和完善以家庭和社区为基础的、无缝链接的医疗服务，使老年人在家中或社区里享受到高质量、可持续的综合照护服务。
具体举措有以下几个方面。一是构建医联体，即集群系统。新加坡所有的公共医疗机构都归属于一个政府控股公司，名为卫生部控股有限公司（MOH Holdings）。这些机构被分成六个区域性集群，分别挂靠一个地区综合医院，提供急性病诊疗，同时与专科中心、三级医院、中长期护理机构、综合诊所、非公立的全科医生诊所紧密联系，以应对不断增长的老年人口带来的慢性病医疗需求。每个医疗集群中都有长期护理机构，初级医疗机构与社区家庭护理机构、康复中心相互合作支持，将急性病综合医院与社区康复医院连接起来，将稳定的慢性病患者从急性病住院治疗转移到更轻度的护理中，实现患者在不同医疗机构之间的无缝链接，使其在更适合的环境中得到连续治疗。
二是公私联合。一方面，新加坡共有约2000名私人全科医生，数量远多于综合诊所，并且离患者更近，新加坡政府将私人全科医生纳入医疗集群之中，以提供更便捷的服务。另一方面，新加坡政府医疗预算为主要公立医院的大量设备升级，开发新的中长期护理设施。此后，政府开始整合公共资本和私营资本开展“新加坡老年综合护理计划”，建立康复中心和日间照护中心，老人出院后，若经评估符合该计划的条件，就可以享受相应服务，无需长期居住在养老院或者医院。
三是成立协调组织。为了提高护理质量，促进初级医疗和中长期照护之间的一体化建设，新加坡卫生部于2009年成立了整合医疗局（Agency for Integrated Care，AIC）,目标是使不同层级的服务机构各尽所能并相互协调，具体内容有加强社区医疗、加强长期护理人员专业化培训以提升长期护理服务。长期护理服务大多由私立医院和志愿福利团体提供，老年人可以选择居家或者社区医疗机构，留在熟悉和舒适的环境中。为了鼓励社区主动参与照顾老人、慢性病患者、临终关怀等行动，政府为提供此类服务的机构和志愿福利机构提供补贴。
3.3 建设多功能养老社区
新加坡崇尚村邻友好的“Kampung”精神，即一个共存的具有高度凝聚力的社区关系。新加坡多年来致力于老年友好环境建设，将传统的“Kampung”精神融入高度密集的城市环境，形成充满活力的、适合人口深度老化的社区型态，让老年人更健康积极地生活。
2017年，新加坡建屋发展局、卫生部等七个政府机构联合开发建成了一个集住房与医疗机构、日间护理中心、幼儿园、零售业等设施于一体的、多功能综合养老社区——“海军部社区”，它将整个海军部社区与历史悠久的“Kampung”守望相助的村庄精神紧密相连，营造出可龄老年人安全独立生活的空间。新加坡55岁以上的人士，只要名下没有组屋或其他私人产权住房，都可以申请入住，居住年限为30年，到期可申请续住。
海军部社区是一个面积为2.2英亩的紧凑地块，在极为有限的空间中探索创新社区内部的有效动态关系，打造成适合全龄段的宜居社区，其核心要素是提供便捷的医疗服务设施，同时建立起一个可随时与家人朋友保持联系的舒适空间。海军部社区的三个分层，打破了组屋和市镇中心分割的传统：地面层是公民活动广场和零售中心；中间层是医疗中心，包含一个半开放社区公园的老年护理中心；上层地面层是托儿中心、老年活动中心和老年公寓。这三个阶层尽可能紧密地靠近医疗保健、商业和其他便利设施。祖父母和已成家的子女毗邻而居，既彼此独立，又能相互照应。
▲ 新加坡这种Z字形走道非常常见（图片源自网络）
老年人与社会长期隔离会影响身心健康，针对这个问题，海军部社区通过景观空间的多样化创意，将其设计成充满活力和人情味的养老社区：在最顶层的社区花园里种植大量曾在Kampung地区大量生产的果树，营造出怀旧氛围，吸引老人聚集此处互动，产生社会联系。
屋顶种植大量乔木灌木，所形成的具有垂直多样性和连续水平性的枝蔓能够消散城市热岛效应。中间层的医疗中心有一个雨水花园，用收集和清洁的雨水浇灌绿植，不仅节约了水资源，还具有愉悦身心的疗愈价值。这种多功能养老社区的巧妙设计，实现了由密集型建筑环境向宜居性生物友好型环境的转变，通过邻里互助和跨代互动完善老年友好健康环境。
4.倡导健康积极的理念与行为
在影响健康的四大类因素——遗传、环境、生活方式和医疗服务中，生活方式的影响可占50%。新加坡通过多种措施倡导和践行健康积极的生活模式：积极开展疾病预防，完善初级卫生保健体系提供健康检查和优化治疗，倡导锻炼、健康饮食、压力管理等健康生活方式。
4.1 重视疾病预防
1983年，新加坡出台的《国民健康计划》设定了国家目标，即通过积极的疾病预防和倡导健康的生活方式，提高医疗系统的成本效益，使新加坡人过上健康、舒适和富足的生活。这一计划还预见了人口老龄化带来的持续增长的健康需求，据此提出重建医疗服务体系以适应疾病的变化趋势，从治疗感染性疾病为主转变为控制慢性疾病、提供防范性和前瞻性的医疗服务，协助年长者保持健康，延缓老化过程。
新加坡政府通过预防性检查、普及健康的生活方式，使老年人持续保持健康状态。新加坡卫生部与保健促进局在社区推出乐龄健康教育工作坊，让年长者学习营养、运动、精神健康、慢性病管理等健康知识。健康促进委员会退出针对60岁以上老人的“身体普查计划”，包括自制力、口腔卫生、听觉、视觉和生理功能等方面的检查，帮助老年人及早发现身体功能衰退的迹象。被发现有某些方面症状的老年人，后续会接受医务人员的检查和治疗。
新加坡卫生部积极完善社区护理以替代疗养院护理。2017年以来，新加坡保健服务集团在东南部和东部设立多个社区护理站（Community Nurse Post），每个社区护理站有两名专业护士，提供健康检查、老年评估、慢性病管理和预防疾病宣导等医疗服务，年长者无需前往医院综合诊所，在熟悉的社区就能获得个性化健康护理。
4.2 完善初级保健体系
健全的初级卫生保健是任何医疗系统提供高价值医疗服务的关键，这个系统中初级保健服务提供者越多，结果往往越好，表现为住院率更低，患者体验更好，总体费用也更低。强大的初级保健由三大支柱组成：首诊负责、系统诊疗以及与卫生系统其他部分医疗服务的协调性。
第一，首诊负责需要在患者第一次接触医疗专业人员时，为其提供有效的初级医疗（Primary Care），及时干预疾病的进展，避免发生费用昂贵的急诊和住院。新加坡的初级医疗大部分由私立机构提供——共有大约2000名私人全科医生提供了约80%的初级医疗服务；有18家公立综合诊所，提供20%的初级医疗服务。若出现咳嗽、感冒、腹泻腹痛、肌肉、骨头和关节疼痛等常见的健康问题，首先要看全科医生。负担不起私人全科医生费用的低收入人群，可以去公立综合诊所，平均门诊费用约为10新元，可享有50%费用补贴。
第二，系统诊疗要求初级保健能够解决影响患者和家庭的一系列问题，减少患者转诊至专科医生的需求。2000年，新加坡实行初级医疗合作计划，后更名为“社区健康援助计划”（Community Health Assist Scheme）。该计划针对低收入和生活无法自理的老年人，旨在紧密连接公立医疗系统和私人全科医生网络提供基础医疗，治疗某些慢性病以及一些牙科护理。这一计划有力地促进了老年人的保健水平，也缓解了医院因不必要住院治疗造成的紧张局面。新加坡公民如因特殊医疗问题需要从综合诊所转诊到专科门诊诊所就诊，可享有50%的补贴，永久居民享有25%的补贴。
第三，医疗服务的协调性是指初级卫生保健的医疗服务每一个环节都要对患者的健康需求负责。如果慢性病患者在社区诊所没有控制好病情而进到医院，成本会有10倍以上的增加，因此需要各个环节的有效衔接。此类衔接普通在尝试之中，形成有效的模式和成本结构，在全球都是一个难题。新加坡保健促进局与社区诊所或医院密切合作，对易患慢性病疾病的老年人群体进行大量筛查，筛查后确保有医院和医生跟进，政府为筛查提供部分资金补贴，保证相关医疗服务的连续与协调。
4.3 实施健康促进方案
新加坡保健促进局制定一系列改善健康状况的政策方案，并与相关部门联合，积极开展控烟、推广健康饮食和肢体活动等项目，打造健康生态圈，将健康方式融入日常生活，让人们形成自主自律的健康行为。
第一是控烟。吸烟严重危害公众健康，控烟有利于净化环境，保护身心健康。新加坡实行严格的控烟政策，自1970年开始禁烟，政府每隔几年就修改《禁烟法案》，强化禁烟措施：（1）持续提高烟草税；（2）禁止一切媒体为香烟做广告；（3）提高买烟吸烟的法定最低年龄；（4）室内、餐厅等场所全面禁烟；（5）全面禁止电子烟产品以及电子烟液等相关配套装置。
第二是鼓励推广健康饮食，也鼓励私营企业增加健康食品的种类，方便消费者选择。新加坡保健促进局于2014年推出“较健康饮食计划”（Healthier Dining Programme），鼓励公众改变高热高糖的有损健康的饮食习惯；2017年实施“较健康食材开发计划”（Healthier Ingredient Development Scheme），保健促进局在三年内拨款2000万元资助食品制造商使用健康油品和全麦食材。
第三是推广肢体活动。医学界一致认为，每日坚持做适量运动对人体健康最有好处。新加坡前总理吴作栋在1996年倡导过“生命在于运动”计划，鼓励所有国人至少参与一项体育活动，以保持身体健康。由于新加坡的热带气候，人们对于运动的积极性并不高，保健促进局重振“生命在于运动”计划，推出多项活动，比如2009年的轻快步行计划，倡导日行一万步，改善血压、血脂，促进血管功能。鼓励年长者实现“活跃乐龄”，卫生部推出全国乐龄健康计划（National Senior’s Health Programme），由保健促进局的运动专家联合职总保健合作社和新加坡体育理事会的物理治疗师，研发椅上健身操运动训练强化力量、平衡感与敏捷度。
新加坡政府主导、相关部门协同合作、社会多元力量参与的“幸福老龄化行动计划”，鼓励全民为老龄化做足准备：为年长者提供继续学习和工作的机会，确保其经济安全；健全完善医疗服务体系，保障其健康安全；打造一个守望相助的强凝聚社会，营造年长者积极融入社会的友好环境。这不仅令现时老年人乐享生命的最后阶段，也令所有新加坡人更自信地、以优雅活跃的状态步入老年。
（原文发表于《社会福利(理论版)》2019年3期，作者：赵晓芳，原文有删减）