防治心血管病应全面调脂联合使用调脂药效果明确
2006-10-16
据本网讯（记者 杨玲玲）日前，中国医师协会等在京举办了 “健康从心做起”大型学术交流与研讨活动，北京数百名心血管专科医生聚集亚洲大酒店，就心血管病的预防和治疗进行学术交流与研讨。与会者围绕预防和治疗心血管病是“单纯降脂还是全面调脂”及全面调脂的有效药物展开交流与讨论并达成了共识。
防治心血管病应全面调脂
多年来，防治心血管病的主要措施之一是调整血脂，而目前在调脂的治疗领域中，大多是以他汀类药物为主，医生重点关注的是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），而忽略了对高密度脂蛋白胆固醇的调节。专家指出，循证医学试验显示，单纯降低LDL-C还远不能避免心血管事件的发生。他汀类药物干预试验显示，降低LDL-C仅减少非致死性心肌梗死和冠心病死亡30％，而70％接受他汀类药物的患者仍存在再次发生冠脉事件的危险。即使进行强化降脂治疗，再发冠脉事件的危险仍为35%~40％，此外，尚有部分LDL-C正常的患者发生急性冠脉事件甚至死亡。因此，单纯降低LDL-C不是调脂治疗的全部或终点。近年来的流行病学证据显示：甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、脂蛋白a（Lp（a））是心血管疾病重要的危险因素，其中HDL-C的降低尤为重要。临床及流行病学研究显示：除LDL-C水平及其他危险因素的影响，HDL-C水平降低时冠心病的发病率和死亡率明显增加，而 HDL-C水平每增加1mg/dl（0.02mmol/L），心血管事件能降低2-3%。HDL-C能够延缓、阻止甚至逆转动脉粥样硬化的进展，随着年龄的增长， HDL-C对心血管危险的预测力随之增加，并可能超过LDL-C。 因此，对LDL-C之外成分的调整、升高HDL-C具有重要的临床价值。
烟酸类药物的调脂作用
烟酸最早作为B族维生素和调脂药物应用于临床，但由于烟酸剂型不完善所带来的副作用及调脂药物的增多，目前烟酸作为调脂药在临床应用并不广泛。专家指出，其实烟酸具有明显调脂作用。烟酸的调脂作用具有以下特点：一、全面调脂。可降低总胆固醇（TC）15％～30％，降低LDL-C5％～25％，降低TG20％～50％，降低 Lp(a) 20％～30％，并可降低载脂蛋白B（apoB）和载脂蛋白E(apoE)。此外，烟酸可升高HDL-C15％～35％，并可升高亚组分HDL2-C、HDL3-C和载脂蛋白（apoAI）。在现有的调脂药物中，烟酸升高HDL-C的作用最强。二、目前唯一具有可降低Lp(a)的作用。三、改变HDL亚组分， 提高HDL-C2/HDL-C3的比值，同时可降低致动脉粥样硬化的脂质成分，升高动脉粥样硬化的保护因子。
临床应用显示：与其他调脂药物比较，在降低LDL-C方面，烟酸次于他汀和树脂类药物；在降低TG方面，烟酸和贝特类药物效果相当，强于他汀类药物；在升高HDL-C方面，烟酸作用最强，贝特类药物次之；在降低Lp(a)方面，烟酸是目前唯一可选的调脂药物。
烟酸类药物的安全性
目前临床应用的烟酸制剂可分为三类：普通型（速释型）、长效型（持续释放型）、中效缓释型。
普通型烟酸易溶解，易吸收，口服后30~60min达到血药浓度高峰，但普通烟酸不良反应较多，主要有皮肤反应，皮肤潮红最为常见。另外，还有其他系统的不良反应，包括胃肠道症状（20％）、肝功能异常（肝脏转氨酶升高约5％。）、尿酸升高（5％～10％）、血糖升高（达10％）等。长效型烟酸溶解释放时间多在12h以上，虽然皮肤潮红不良反应较普通型减少，然而胃肠道反应和肝毒性发生率高。
中效缓释型烟酸其溶解释放时间为8~2h之间，潮红较少见，肌痛和肝毒性也很少。降脂疗效与长效型和普通型相当，安全性和耐受性则优于其他两种剂型。美国FDA已批准中效缓释型烟酸作为调脂药物。
合用调脂药效果更好
专家指出，目前他汀类药物常作为调脂的一线药物，但临床应用显示，随着他汀类药物剂量的增加，不良反应也随之增多。美国《临床治疗学杂志》2006年发表的“他汀类药物相关不良事件的荟萃分析”一文中，汇总7万多例患者服用他汀类药物的18项临床研究结果。该项结果显示：与安慰剂相比，他汀类药物可降低心血管事件的风险达26％，但他汀类药物增加不良事件的风险达39％。专家指出，为了减少他汀类药物剂量，避免不良反应，又能增加LDL-C达标率，选择他汀类和烟酸类药物联用是一个可行而有效的方法，因为烟酸类调脂药可以协同他汀类药物进一步降低LDL-C，在降低TG、升高HDL-C方面又强于他汀类药物。专家指出，大量临床应用显示，一般剂量的他汀类药物联合烟酸类药物治疗与单纯服用高剂量他汀类比较，既能达到调脂目标，又可避免严重不良反应。
两类药物的联用效果也可在美国的一项研究中给予证实。美国加利福尼亚大学医学教授、胆固醇中心主任Kashyap博士等观察了814名血脂异常患者长期使用缓释烟酸/洛伐他汀联合制剂的疗效和安全性。该试验为期52周，前4周使用烟酸缓释剂500mg/d/洛伐他汀10mg/d，此后每4周分别增加500mg/d和10mg/d的剂量至最大剂量为烟酸缓释剂2000mg/d/洛伐他汀40mg/d，结果显示：至16周时，LDL-C和TG分别下降了47%和41%，HDL-C升高了30%，且这种效应一直持续至第52周。
糖尿病患者的调脂
美国医学教授Grundy先生等在146名2型糖尿病人中进行了为期16周的对照试验。该项试验将患者随机分为三组：烟酸缓释剂1000mg/d（45人）组、烟酸缓释剂1500mg/d（52人）组和安慰剂（49人）组，结果显示：除了血脂谱有明显变化外，1000mg/d组HbA1C水平从基线的7.28%上升至16周时的7.35%，1500mg/d组HbA1C水平从基线的7.2%上升至16周时的7.5%，均无统计学显著性差异。美国的另一项医学试验也观察到了相似的结果。该试验为期48周，共有468人加入，其中包括125名糖尿病患者。试验发现，治疗组糖尿病患者的HbA1C水平无明显改变，而在治疗组和对照组中，糖尿病患者的降糖药物使用剂量并无差别。
此外，国内一些临床研究显示，对于2型糖尿病血脂异常患者，服用小剂量（1000mg/d～1500mg/d）缓释型烟酸16周～6月后，在改善糖尿病血脂异常的同时，并没有恶化血糖控制。
因此专家指出，缓释型烟酸在糖尿病人和糖耐量异常病人中，可以小剂量使用（≤1500mg/d）。此外，缓释型烟酸也可作为糖尿病患者不能耐受他汀或贝特类药物，以及使用他汀或贝特类药物等无法充分降脂达标时的选择。但是，专家同时指出，由于烟酸可升高血糖，恶化糖尿病病人血糖控制，因此不主张普通型烟酸用于糖耐量异常和糖尿病患者。
专家最后指出， 降低LDL-C是调脂治疗的首要目标，但不是调脂的唯一目标。从单纯降脂走向全面调脂治疗已是防治心血管病的新趋势，这就要求医生对于烟酸这类具有悠久历史的调脂药物有一个全新的认识。