肛瘘微创术式的研究进展
作者：张国兴,梁瑞文,陈祖清,谢亚朦,石荣
文章来源：中华普通外科杂志,2020,35 (05)
目前临床上以手术治疗肛瘘为原则。随着近年来新技术、新材料的应用已经产生了许多新的微创术式，这些微创术式都以肛门功能的损伤最小化为目标，但目前肛瘘的治疗仍面临着疗效与功能难以兼顾、术式与规范难以统一的问题。因此，本文根据循证医学、指南及临床研究的证据，对肛瘘微创术式的疗效与安全性做一综述，以期提高对肛瘘术式的正确认识，为今后肛瘘的术式提供参考。目前，像瘘管激光闭合术、肛瘘栓、视频辅助治疗肛瘘等微创术式是另一种治疗选择，但是要根据患者的肛瘘分型、内口位置、瘘管走向等情况选择最合适的手术方案，权衡括约肌损伤程度与疗效、肛门功能之间的利弊，以高治愈率、低复发率、高质量生活为远期目标。
肛瘘通常由肛门腺感染引起，其临床特点是反复发作的肛周感染、疼痛、破溃流脓。根据2018年日本肛门疾病实践指南中的流行病学表明，肛瘘在西方国家的患病率为5.6～20.8/10万人，发病高峰年龄在30～40岁。目前临床上以手术治疗肛瘘为原则，大致分为括约肌保留术式和括约肌切断术式，其中括约肌保留术式能够在不损伤括约肌的前提上对瘘管进行治疗。
2017年德国S3指南《肛周脓肿和肛瘘(第二次修改版)》中强烈建议，对所有的高位肛瘘应行括约肌保留术式，如生物材料、皮瓣推移等微创术式。随着近年来新材料、新技术的出现，已经产生了许多新的保留括约肌微创术式，这些术式都以肛门功能的损伤最小化为目标。现将近年来治疗肛瘘的微创术式进展综述如下。
一、经括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT)
2009年Rojanasakul首次提出LIFT术，因其最初报道治愈率高达94.4%，同时保护肛门功能而被大量普及于临床。该术式主要是沿内外括约肌间沟入路，结扎并剪短瘘管，搔刮管腔坏死组织。2014年的一项Meta分析纳入了24项研究共1 110例患者接受LIFT术治疗，在平均10.3个月的随访期间，治愈率、失禁率、术中和术后并发症发生率分别是76.4%、0、5.5%，表明LIFT术疗效好、安全性高。Malakorn等对251例行LIFT术患者进行回顾性分析，中位随访时间71个月，初期治愈率为87.6%，认为LIFT术治疗肛瘘疗效显著，并且能适用于术后复发的肛瘘。
2016年美国结直肠外科医师协会(ASCRS)制定的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》(以下简称2016 ASCRS指南)中对LIFT术推荐等级为1B，认为该术式具有避免括约肌损伤、操作相对简单、经济成本低等优点，适合临床逐步推广，应用前景广阔。另一方面，2016 ASCRS指南表明，LIFT术的治愈率存在一定的差异。此外，LIFT术中对分支的瘘管较难处理，剔除不全括约肌上分支的瘘管而引起复发，具有一定的局限性。
针对LIFT术式的不足，诸多改良LIFT术式产生。其中，Ellis将生物假体移植物放置括约肌间隙，防止感染形成屏障作用，以加强瘘管的闭合，取名为Bio-LIFT术。Tan和Lee对16例接受Bio-LIFT术的患者进行回顾性分析，中位随访26周，结果显示11例愈合，5例未愈合患者中2例进行单纯瘘管切开术后达到治愈，总治愈率达81.3%，所有患者术后均未发生肛门失禁。王振军将肛瘘栓联合LIFT治疗肛瘘，取名LIFT-Plug术。在2019年的一项回顾性研究中，对78例接受LIFT-Plug术的患者随访16～47个月，结果显示75例(96.2%)愈合，平均愈合时间16 d，2例(2.6%)复发，1例(1.3%)发生肛周脓肿。该研究认为LIFT-Plug术愈合率高，对肛门功能损伤小，是治疗肛瘘的理想术式。
对于LFIT、Bio-LIFT和LIFT-Plug术，王振军认为LIFT-Plug术继承前二者微创和切除感染源的优点，同时避免了将瘘管开放愈合时间长的缺点。2017年一项Meta分析与系统评价纳入了10项研究包括199例患者接受LIFT术，147例进行不同的LIFT改良术包括Bio-LIFT、LIFT-Plug术，结果表明，LIFT术的总治愈率(78.9%)低于改良LIFT术(93.6%)，LIFT术的复发率为9.7%，而改良LIFT术后无复发。研究认为LIFT术和改良LIFT术是治疗肛瘘有效的手段，尤其是高位肛瘘，但应进行更多的临床试验来评价其远期疗效与安全性。
二、瘘管激光闭合术(fistula-tract laser closure, FiLaCTM
FiLaC是由Wilhelm在2011年首次报道的一种新型括约肌保留术式，大致原理是采用环状(360°)光纤头，利用脉冲技术输出激光瞬间蓄积有效能量作用于靶组织，破坏瘘管及管壁感染坏死组织，使组织变性，同时激光的选择性光热作用原理，让能量瞬间集聚于靶组织而来不及向周围扩散，减轻正常括约肌的热损伤。Wilhelm等通过长达5年的随访，报道了FiLaC的初始治愈为64.1%(75/117)，2例(1.7%)患者出现轻度大便失禁。在未治愈的42例患者中行二次FiLaC术，总治愈为88%(103/117)，认为FiLaC初期治愈率较高，可重复治疗，适用于临床推广。
此外，一项研究认为瘘管的长度决定FiLaC的预后，较短的瘘管预后更佳。另一项研究认为在FiLaC治疗中瘘管的直径比长度更加重要，因为激光的固定穿透距离表明它对较宽的瘘道或管腔中心可能疗效偏低。从这些研究中可以发现，FiLaC术中创伤较小、术后住院时间短、并发症少，其缺点在于难以对分支的瘘道进行处理，可能导致复发。此外，相比于其他括约肌保留术式，FiLaC的设备成本较高。
三、视频辅助治疗肛瘘(video-assisted anal fistula treatment, VAAFT)
2011年Meinero和Mori首次报道了VAAFT治疗肛瘘的临床研究，其操作原理是利用肛瘘镜定位内口并处理瘘管分支及感染灶，无需切开瘘管，较完整地保留肛门括约肌。张玉茹等对比VAAFT与肛瘘切开挂线术治疗肛瘘的临床疗效，结果显示VAAFT在疼痛、创面愈合天数、肛门失禁评价上均优于肛瘘切开挂线术，研究表明VAAFT疗效确切，创伤小，可有效降低术后肛门失禁的发生率，保护肛门功能，值得临床进一步推广。最近的一项Meta分析评价VAAFT的复发率与并发症发生率，纳入11项研究共788例患者，结果显示经中位随访9个月，共112例(14.2%)复发，并发症发生率为4.8%。研究认为VAAFT是治疗复杂性肛瘘的安全术式，疗效好，并发症发生率低。
VAAFT适用于肛瘘诊断与治疗阶段，利用内镜可准确定位内口，术野清晰，易发现瘘管分支和脓腔，保护肛门括约肌，并且复发率及并发症发生率低，术后患者几乎不需要用止痛药。另一方面，该术式的局限性在于术者需要充足的经验，前期需投入时间训练，其次VAAFT的整套器械成本较高。
四、直肠黏膜瓣推移术(endorectal advancement flap, ERAF)
ERAF是用于治疗肛瘘的保留括约肌术式，手术流程大致是完整切除内口及周围感染灶后，在创口上方游离'U'形皮瓣，推移皮瓣覆盖于内口以上，在感染的源头阻断瘘管、感染灶相通，从而达到治疗的目的。
2018年的Meta分析针对治愈率、复发率、肛门失禁率等方面对LIFT术和ERAF术进行评价，纳入31项研究共1 307例患者(LIFT 508例，ERAF 799例)，研究表明LIFT术和ERAF术在治愈率(70%、72%)和复发率(19%、22%)上无差异，ERAF在肛门失禁率上(7.8%)明显高于LIFT术(1.6%)。ERAF与LIFT术在治愈率与复发率上无差异，但LIFT术后控便能力似乎更好。2019年的一项Meta分析比较肛瘘栓与ERAF在长期随访中治疗肛瘘疗效的差异，纳入11项研究共810例患者，结果显示ERAF的治愈率高于肛瘘栓，复发率低于肛瘘栓，表明ERAF在治愈率与复发率方面优于肛瘘栓。
ERAF的优点在于保护肛门括约肌，很大程度地降低肛门失禁率，创伤小，疼痛轻，可重复多次治疗。另一方面，ERAF疗效差异大，治愈率在40%～85%之间不等。2016 ASCRS指南认为ERAF疗效确切，但仍有术后复发或肛门失禁现象，通常需要多次手术，推荐级别为1B。
五、应用生物材料的术式
1 肛瘘栓：
猪小肠黏膜下层组织是一种生物假体胶原材料，常被应用于疝修补术上。该黏膜组织可为成纤维细胞提供支架，促进组织愈合和修复受损组织。肛瘘栓取材于猪小肠黏膜下层组织，植入体内3～6个月后可自行吸收或降解，促进血管及细胞生长，同时消除瘘管。胡业晓等对比肛瘘栓与切开挂线治疗肛瘘的临床疗效，结果表明肛瘘栓与切开挂线术治愈率无差异，但肛瘘栓的创面愈合时间更短，肛门功能更好。Kouchi等对8例肛瘘儿童的11例瘘管行肛瘘栓治疗，结果显示8例瘘管完全治愈，治疗后3个月内1例儿童发生肛瘘栓移位，6个月内复发3例。
该研究是首次报道肛瘘栓用于治疗儿童肛瘘，疗效显著，手术时间短，疼痛轻，Kouchi等建议将肛瘘栓作为治疗儿童肛瘘的第一选择。2016 ASCRS指南对于肛瘘栓的使用推荐等级为2B，认为虽然肛瘘栓的临床疗效有一定的差异，但由于其保护括约肌的优点，可供临床选择。
但并非所有文献都高度评价肛瘘栓的疗效与安全性。2016年的一项研究对187例患者接受肛瘘栓治疗进行荟萃分析，发现在2～19个月的随访期内，愈合率在15.8%～72.7%之间，其中16例(8.5%)发生了早期的移位，11例(5.8%)肛门节制功能降低。该研究认为肛瘘栓的临床治愈率差异明显，造成治愈率的差异主要是因为肛瘘栓早期发生移位，部分患者排出肛瘘栓。目前缺乏高质量的数据得出有效结论，不建议广泛使用肛瘘栓。
2．纤维蛋白胶封堵术(fibrin glue sealant, FGS)：
FGS大致流程是通过搔刮瘘道后，在瘘管内注射纤维蛋白胶，填塞瘘道。通过刺激成纤维细胞和多能内皮细胞生长，这些细胞在创面愈合过程中会产生胶原蛋白和细胞外基质，加速愈合。一项芸萃分析纳入338例接受FGS治疗和传统手术治疗的患者，FGS复发率(54.3%)高于传统手术治疗的复发率(47%)，但差异无统计学意义(P＝0.23)；在肛门失禁发生率上，FGS(3.9%)与传统手术治疗(12.3%)差异无统计学意义(P＝1.00)。研究结果表明，FGS与传统手术治疗在复发和肛门失禁方面无差异，认为FGS可进一步在临床上推广应用。另一方面，2016 ASCRS指南对FGS推荐等级为2B，治愈率在14%～63%，因纤维蛋白胶形成的胶凝块的液体稠度无法封闭瘘道，可能是造成疗效差异的主要原因。
六、问题与展望
目前肛瘘的治疗仍面临着疗效与功能难以兼顾、术式与规范难以统一的问题。像AFP、ERAF、VAAFT等微创术式是另一种治疗选择，但我们要批判性地评估其疗效与安全性，以高治愈率、低复发率、高质量生活为远期目标。鉴于此，我们倡导应以消除瘘管内口及相通的瘘道为治疗原则，在如何减少肛门括约肌的损伤与创面的引流通畅之间寻求一个平衡点，实现创面的一期愈合；其次，术前应充分利用影像学、指检等辅助检查明确诊断肛瘘分型，准确定位内口；最后，没有完美的治疗高位肛瘘的术式。在当今精准医疗和个体化治疗的环境下，应根据患者的肛瘘分型、内口位置、瘘管走向等情况选择最合适的术式方案，权衡括约肌损伤程度与疗效及肛门功能之间的利弊。
综上所述，治疗肛瘘的括约肌保留术式没有金标准，但针对瘘管个体化治疗加之规范化操作应是治疗的'金标准'。虽然长期的肛瘘管理是挑战，但我们相信，未来技术的进步以及术者对肛瘘理解的深入、术式规范标准化，将共同创造最佳的治疗结果。
参考文献【略】