刘渡舟讲伤寒33：各 论30-（105、106、107、108）条
田 氏 健 康
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。（106）
这条告诉我们，临床使用小柴胡汤就是要抓主证，要抓少阳的主证，见着主证了就可用小柴胡汤。
这里，“但见一证”的“一证”和“悉具”，是一个辩证的说法。意思说是柴胡证很多了，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，在临床的时候，是不是这些症状都得要出现后再用小柴胡汤？那是不可能的事情。所以张仲景说中风也好，伤寒也好，只要出现了柴胡证，“但见一证便是”，只要是看到了柴胡汤的主证，有一个证、两个证，那就足以反映少阳的问题，就是小柴胡汤证。
对于这种精神，一不可以过宽，二不可以过窄。什么叫过宽，什么叫过窄？就是说是少阳病都出现了，一个一个地都存在了，这时候再用小柴胡汤，这是过宽的了，那不可能的。也不能够过窄，只有个口苦，只有个咽干，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，“但见一证便是”，我就咽干，就可以用小柴胡汤，谁有那个胆子？这不行。所以“一证”和“悉具”是一个辩证的说法。“但见一证便是”，又“不必悉具”，这句话，辩证地来说，是只要看见一两个能够反映少阳问题的，能够证明属于少阳病无疑的，就可以用小柴胡汤。譬如胸胁满，口苦，当然就是小柴胡汤证。
总之，临床的时候，反映少阳证的症状不可能完全一个个都出现，那是不现实的。但是，在其中若有那么一个、两个主要的证候，能够反映事实的，属于少阳病的，就可以用小柴胡汤了。当然这里有个辨证的问题了，就是辨证得要正确。认识是柴胡证，有这个辨证的能力了，那就可以了。小柴胡汤是这样，其他的证是不是也是这样？阳明证也好，太阳证也好，是不是都得百分之百的出现？也不尽然，也有这样一个意思。太阳病有的时候见脉浮，脉浮就是太阳了，再不就是恶寒，恶寒就是太阳，不见得说是什么头痛、身痛，所有的太阳表证都出现了，然后才诊断这叫太阳的表证。主要是抓主证，出现了提纲上的主要症状，反映是太阳病了，那就可以了，不必悉具。所以张仲景这句话说的是在少阳，实际上对于其他各经的病都有现实意义。
凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。（107）
这条是论述小柴胡汤证经过误治后的一些问题。
“凡”，就是概括地来说了，构成柴胡汤证的前提、来路是很多的，有自发的，也有太阳传来的，或者是由阳明传来的，这就不用管了；凡是柴胡汤证，这是广义的。是柴胡汤证就不能够用泻下之法，柴胡汤证是用和解之法，用小柴胡汤，小柴胡汤证实际上就是少阳证了。少阳证是禁汗、禁吐、禁下的，“少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊”，所以不能汗、不能吐、不能下，为什么？因为它解决不了少阳半表半里的病变和邪气。如果误治了，“而下之”，用泻下之药了，小柴胡汤证容易还犯误下的毛病，因为这个小柴胡汤证往往影响三焦不利。
三焦不利，津液就不通达，因为三焦是津液的道路，少阳受病，三焦之气就不利，三焦之气不利了，津液不通畅，上焦不通，津液就不得下。津液不得下，肠胃之气不和，有的时候就出现了大便下不来的情况。这种解下不来就是少阳病气机不利、三焦不利的一个问题，吃了小柴胡汤，“三焦得通，津液得下，胃气因和”。在表的，是濈然汗出而解，在里，大便已经下来了。所以不能给吃泻下药。如果要给他吃泻下药，那就错了，那叫误下少阳。
误下以后，也有两个方面的问题。一个方面，误下少阳，成为坏病，医生治疗给治坏了。误下少阳，“甚则吐下利不止，水浆难入命难生”，误下以后就大便拉稀，拉稀完了就水浆不入，就是连喝水都不能喝了，结果还是很危险的，预后多不良。少阳之邪误下以后也可以传入阳明，变化很多。另一个方面，也有身体强壮，不为误下所动，邪气没有发生变化的，所以“若柴胡证不罢者”，误下以后没发现新的问题，小柴胡汤证还不罢，还是继续存在的。就像太阳篇，“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”，因为太阳之邪没下陷，还上冲啊。少阳误下之后，“柴胡证不罢者”，少陌的邪气还在半表半里，没发生什么变化。这是好现象，误下没有发生不良的后果。这样，就“复与柴胡汤”，还给他吃小柴胡汤，不能给他吃别的药。为什么？“柴胡汤证不罢者”，当然是给他服小柴胡汤了。
给他吃柴胡汤，“必蒸蒸而振”，这个“必”字要活看，就我个人的意思不要给他肯定为“必然”，必然蒸蒸而振，却复发热汗出而解，不要这么说。有的人在误下少阳以后，虽然是邪气没发生变化，还在少阳，但脾胃之气就受伤了，气血也就有点儿不足，气血虚衰了。这时候吃小柴胡透少阳之邪，就要有一个反映。什么反映？这个正气从内里往外要是出来抗邪，这个病机的情况叫蒸蒸。抗邪当然有邪气了，正气出来碰见邪气了就要作战，就得斗争。正与邪争，就出现了恶寒，浑身就像打摆子，不但身上冷，而且振，牙打牙棒鼓。蒸蒸而振的时候要有恶寒的。
战汗，是战而后汗，正邪交争为之战，战就是浑身振摇，所以他恶寒。这时候周身的气血、周身的力量，调动整体的劲头和邪气决一死战，哆嗦来哆嗦去，然后发热。“却发热”，在恶寒以后，就发烧。这一发热，正气就出于表了，而邪气后退作解。所以他要出汗了，这时候就出汗，战汗。“却发热汗出而解”，蒸蒸到发热，这是他一个过程。蒸蒸和发热，要联系起来。由于蒸蒸这时候才能发热，没有蒸蒸这个劲头，他怎么能够发热？这个振，浑身振摇，和恶寒要结合起来。这是反映正邪斗争、战汗作解的一个具体的描绘，一个具体的阐述。
为什么误下以后吃了小柴胡汤要“蒸蒸而振，却发热汗出而解”？这就是说明，虽然误下之后证没变，邪气还在半表半里，这是好事，但是毕竟脾胃之气受到一定的挫伤，气血有所不足，这样的情况下邪气作解，正气得出，就有一个战汗的形式了。这个战汗作解带有一定的勉强性，虽然是也作解了，费了多大的事。误下以后，凡是吃了小柴胡汤，都是蒸蒸而振，却发热汗出而解？这倒不尽然。有的是这样，有的也不是这样，看具体情况了。
另外，把眼界视线扩展开来，没经误下，就是少阳证时间比较长一点儿，有个五六天、七八天了，吃小柴胡汤有没有蒸蒸而振，却发热汗出而解的情况？也是有的。就是说不经误下，吃了小柴胡汤，他也有蒸蒸而振，却发热汗出而解的。为什么？因为从病机来说，战汗是正气驱邪的一个形式。只要是时间长了，邪气还有点儿深入了，吃了小柴胡汤以后，符合这样一个病机，就会出现战汗。这个不用经过误用泻下，有的时候吃了小柴胡汤，也发生战汗。这在临床上我看见过。我们以前伤寒教研组的陈慎吾陈老跟我说：“渡舟啊，这事可真怪，我给人家开了个小陷胸汤，吃了小陷胸汤还出了一个蒸蒸而振，却发热汗出而解的。”所以针对病机进行治疗，正气驱邪外出的时候有这种情况。吴又可的《瘟疫论》战汗作解的机会更多，有的时候吃了大黄以后，达原饮里加上大黄，然后让邪气后退了，战汗作解的机会更多。这条是吃了小柴胡汤战汗作解的。
伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（108）
这一条还是论述伤寒挟虚的证治。上边的战汗作解就是有点儿正气虚，还有邪气，要战汗作解，这一条就是说伤寒夹虚。
“心中悸而烦者”，伤寒两三天时间不是太长，也没经过汗、下、吐这些治疗，正气伤得也不算太厉害。按理说不应该出现虚弱不足的这些问题，恰恰出现了“心中悸而烦者”，心慌心跳叫做悸；“而烦”，心还烦，心慌心跳跳得心都很烦。“气虚则悸，血虚则烦”，这个人的正气不足了，心的气血不足不能够养心，所以心中悸而烦。外边有伤寒之邪，内里震动宫城、震动心脏，所以心慌、心跳、心烦。这是正气不足了，所以这样，就“小建中汤主之”。小建中汤补虚扶虚，内能扶虚补气补血，外能调和营卫而治伤寒之表。
太阳之表好比边防，五脏里的心就好比一个君主，《内经》说心为君主之官。现在边防有邪，太阳的表一有邪，距离心的君主之官还很远。心是手少阴心，这还在阳经，距离阴经还很远，但是，边防告紧，震动宫城。说明什么？这个人素常心的气血就不足，才有这样心悸而烦，“气虚而悸，血虚而烦”。心悸而烦是气血虚的反映，上边还讲了一个汗下之后，气血两伤的身重而虚悸，要把那个联系起来来看。心悸而烦，这是个虚象，这是一个正气不足的反映，而且反映到心，病就很重了，不得等闲视之。因为心为五脏六腑之大主也，心都慌了，心都悸了，心悸而烦了，正气不支，也就是说在表的邪气大有一举而陷的危险。太阳是和少阴为表里的，一般我们都说足太阳是和足少阴是表里的，这个说的比较多一些，这样的示例也比较多一些，至于手少阴心的问题就比较少一些，实际上《伤寒论》就是将这样的问题提出来了。
“伤寒二三日，心中悸而烦者”，或者“伤寒，脉结代，心中悸，炙甘草汤主之”，就是太阳篇最后一条了，谈到心慌、心跳的，脉见结代，这些提法都是太阳和少阴的手足的关系的问题。太阳病足少阴肾气虚了，就出现四逆汤证；有没有太阳病出现手少阴心的问题？有。何以见之？这一条就是，“伤寒二三日，心中悸而烦者”，就是心的病。这样，就不要祛邪了，就是虚人伤寒，内气虚赢不足，所以出现了心悸而烦，所以“小建中汤主之”，要用小建中汤。咱们过去讲太阳病的变证不是提到一个吗？“太阳病发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，什么方子主之？“桂枝甘草汤主之”。那个就是心下悸，在发汗多误治以后；这个根本就没治疗，没经过发汗，没经过吐下，所以这个看着比那个还厉害点儿了，心悸而烦，所以用小建中汤。
小建中汤是个甜药，是一个甘缓之药，“劳者温之，损者温之”，是个甘温扶正的药，同时这个方子里有大量的麦芽糖。糖是个补人的东西，现在大家都有个常识，有时候有低血糖，头也晕了，身上也没有劲了，心慌腹痛，赶快吃块糖就好了。按照中医来说是中焦取汁，变化而赤，奉心，上而为血，所以这个糖液，能养中补血，能滋养心血，又能够补养胃气。中医概括起来，凡是甜药都是补的，甘温补虚的。所以小建中汤在里能补气血之虚，能补心脾之虚，在外，因为外头还有个伤寒的问题，能够加强营卫抗邪的作用，在里叫气血，在外为营卫，这是一举而两得。这是安内攘外之法。这是小建中汤证。临床上有这种情况，一感冒，还没怎么的，就心慌、心跳了。幸好病人还没提到脉，脉还没见结代，脉要见结代了，那就是炙甘草汤的问题了。这一条和第105条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤”，互相参考一下子。小建中汤能治什么病？能治“心悸而烦”。还治什么病？还治“法当腹中急痛”。古人编小建中汤歌诀的时候就把这些都概括进去了：“虚劳腹痛小建中，悸衄亡血梦失精”。
未完待续
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