医保谈判药品开启“双通道”：定点医院和药店均可购买
稿源：掌上长沙
2021-08-27 11:54
长沙晚报掌上长沙8月27日讯（全媒体记者 徐媛 通讯员 钱小艳 曹亮）近年来，通过国家医保药品谈判，很多患者急需的药品进入了医保目录，价格也降了。今日，记者从湖南省医疗保障局获悉，为了让患者更顺利地在医院、药店购买到此类药品，湖南省医疗保障局、湖南省卫生健康委联合出台了《关于印发〈湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法〉的通知》（以下简称《办法》），自2021年9月1日起施行。
取消年度12万元的药店购药医保支付限额
据介绍，我省从2016年开始执行特殊药品使用管理制度，在全国范围内率先探索开展“双通道”管理模式。目前纳入特药管理的89个临床价值高、患者急需，治疗重特大(罕见)疾病的药品较好地满足了参保人的用药需求，降低了参保人的费用负担，提升了基金使用效率。随着国家谈判力度的加大，谈判药品品种数量明显增加，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求，亟待建立和完善“双通道”药品管理制度。
“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。纳入“双通道”管理的药品为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。
据介绍，在提高待遇标准方面，此次由“大病保险基金支付”调整为“先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，由城镇职工大病互助或城乡居民大病保险按规定支付”；取消年度12万元的药店购药医保支付限额，支付比例调整为“城镇职工按70%、城乡居民按60%的医保报销比例”。
具体来说，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城镇职工按70%的医保报销比例、城乡居民按60%的医保报销比例，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，参加了城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险的，由城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险按规定支付，“双通道”管理药品的个人自付费用不再纳入大病互助或者大病保险支付范围。
价格明显偏高可调出“双通道”目录
《办法》确定了“双通道”管理药品的调整时间和申报所需资料，明确了新增纳入、同通用名仿制药纳入和续约纳入的程序，注明了应当调出和可以调出的药品范围。
申请新增纳入“双通道”管理的药品，企业提出纳入申请，由省级医疗保障行政部门组织专家遴选评审，综合考虑临床价值、患者合理用药需求等因素，对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，通过程序可纳入“双通道”管理药品支付范围。纳入“双通道”的新增国家谈判药品执行国家确定的协议期，转入常规准入部分的原国家谈判药品“双通道”协议期原则上为两年。
协议到期国家续约成功的谈判药品，经企业自愿申请，省级医保行政部门确定后，“双通道”管理执行国家新的协议期。协议到期国家续约不成功调出医保药品目录的谈判药品，同步调出“双通道”管理药品目录范围。其它到期药品，由省级医保行政部门通过相关程序进行续约，续约协议期原则上为两年。
有下列情况之一的，直接调出“双通道”管理药品目录，企业与医保部门协议终止，相关企业应当及时报告相关情况，未及时申报，造成损失的由企业承担：1.被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件以及因质量问题被通报的药品；2.被有关部门列入负面清单的药品；3.通过弄虚作假等违规手段进入“双通道”管理药品范围的药品；4.未履行协议约定或者国家规定的应当直接调出的其他情形。
有以下情况之一的，经省级医保部门组织专家评审后，可以调出“双通道”管理药品目录：1.在同治疗领域中，价格或者费用明显偏高且没有合理理由的药品；2.临床价值不确切，临床上有更好的替代药品；3.其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。
鼓励具有资质的临床医师申报责任医师
《办法》明确，各县区必须配备责任医师，并实现责任医师的区域互认。同时，按照“宽进严管、有进有出、动态调整”的原则，进一步扩大“双通道”药店范围，确保市县区地域内至少有一家“双通道”药店服务药品供应。
在优化责任医师制度上，明确原则上为副高及以上职称的医师(根据当地实际可放宽到主治医师)担任。要求定点医疗机构出台相关措施培养和鼓励具有资质的临床医师申报责任医师，并根据责任医师工作情况进行年度考核奖励。
“双通道”管理药品责任医生应根据药品限定支付范围，签署医师审核意见，接诊时应认真核对参保患者身份，做到人证卡相符，真实记录病情开药时间和剂量。如不按规定操作，诱导或者协助他人冒名、虚假就医购药，造成基金损失的，按相关规定依法依规处理。
参保人应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。不得利用其享受“双通道”购药待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金。违法违规的，依法依规处理。