周末杂谈|一张中医处方背后的配伍秘密

如果说中医的核心是辨证论治，那么体现这一核心的也就是理、法、方、药四字了，这其中的理法是基础，而处方是将辩证立法与用药完链接的桥梁。我们所见到的一张完整的中医处方就是辩证论治的一个缩影，它凝结了处方者的智慧，处方之中最主要的莫过于药物与剂量，一个医生水平的高低往往在其遣方用药上面。卢医借着这个周末主要来谈一谈中医处方中的配伍吧。

在学习中药的时候，我们都曾学习过的药物配伍，比如七情，通过药物之间的相互联系以达到增效减毒的作用。而在学习方剂学的时候发现，中药和方剂是不一样的，学完方剂学之后可以立法处方，而学完中药学是不能直接临床看病的，或者说去临床的时候会比较容易的违背整体观的理念而陷入现代医学对症治疗的泥潭，如见到气虚就当补气，血虚就应该补血，血瘀就当行血的之类，用药与用方不同，或者说用方更显得复杂，因为它比用药更接近理、法。

张景岳说用药如用兵，在面对疾病时，我们就是一个司令，而药物就是我们的将领谋士，有攻伐，有谋略，有引经报使。排兵布阵的好，这些下属就会为你抵御外邪，驾驭不好则容易战火烧到自己。古人说，不为良相则为良医，治国与治病的道理确有相通之处。

中药之间的七情主要是药物与药物之间的配伍关系，我们在实际临床遣方用药之中，考虑的远不只这些，单说配伍，就考虑药物与药物、药物与机体、药物与病邪之间的影响与作用，药物与药物之间的作用多半是中药配伍的七情了，说到药物与机体之间的作用让我想到了我校黄秀深教授在介绍钱乙将仲景的肾气丸改成六味地黄丸时就借助了小儿机体的阳气充足的生理特点。对于药物与病邪之间的关系，就有《素问·六元正纪大论》有“有故无殒,亦无殒也”说法，有病则病受之，无病则人受之，有是证当用是药。

在配伍之中，还有一个比较重要的是处方之间的配伍，也就是我们常说的合方。我的老师叶品良教授尤其擅长处方之间的搭配，叶老说他在临床处方之中，常常将一些基本处方当成一个单位加减，每一个处方都有其功效特点，可以看成一个组合单位，如中药一般，这样的搭配处方虽大，但疗效很好。如叶老师常用的蒿芩清胆汤合止嗽散治疗咳嗽，叶老说这与成都地区特异性的气候是有关的，成都气候潮湿，临床上外感咳嗽若久而未愈，又夹湿邪，舌红苔黄腻，口苦，如果单纯使用银翘散或者止嗽散效果是不明显，单纯化痰除湿效果也不好，若用止嗽散基础上加上蒿芩清胆，效果就比较好。

人的生命是有限的，人一辈子不能尽阅各种本草和方书，能用有限之方和有限之药加减变化用于临床才算得上高明。我常常对学生说掌握了方剂学书本的一百多首常用方就足够一辈子使用的了，这里说的掌握并不是去死背一首方的组成和功效，而是分析处方的结构变化，在需要使用时就可以信手拈来。这其中，就是需要各种配伍的思维和技巧，如伤寒论的四逆散，本方虽然只有寥寥四味，但升降并用，气血同调，虽为治疗阳郁厥证之方，但根据其方义思想可以加减运用于临床各科疾病，具体的大家可查阅相关文献。

每一位著名的医家之所以成名，肯定有其临床特色，其中一部分就是体现在其用药和方剂配伍上。我们继承和总结前人经验的时候，研究其组方特点会给我们带来很多收获。记得叶老师说，他在学生时代非常喜欢蒲辅周先生的作品与经验，并且反复阅读背诵，尤其是蒲先生“治病之初先查脾胃之强弱”对其影响很大，这一点在叶老的临床中体现明显，很多处方都会予以焦三仙10g和二陈汤健脾和胃，叶老说先生治病的“汗而勿伤，下而勿损，和而勿泛，吐而勿缓，温而勿燥，寒而勿凝，消而勿伐，补而勿滞”八法也影响着自己的临床组方风格，有时间给大家进行介绍吧。

方剂学教材中的那些经典处方，之所以经千年不衰，是有其道理的，对于初学者一定要熟悉掌握，如龙胆泻肝汤在清除湿热中配伍当归生地，治疗脾肾阳虚的黄土汤中为何用一味苦寒的黄芩，镇肝熄风汤的川楝子、麦芽、茵陈，对于前人的临床经验我们尽管我们对此赋予一些这样或那样的中医理论和道理，但临床工作和理论还是有一定区别，有些人中医理论很好，临床却没有那么强，有些理论不知道多少，但在临床运用上却如鱼得水。

所以，作为一名中医传承者，我们要做的是将古人已经形成的成方、配伍结构以及思想方法借用到自己的临床中，为我所用，能够帮助病人解除病痛才是最重要的，而不是各自抱残守缺，拥有门户之见，或许这就是师古而不泥古的道理吧。