少阴脉沉-麻黄附子细辛汤（太少两感）

麻黄附子细辛汤源自《伤寒论》，总方温少阴之经，发太阳之汗，具有双解之意，故可助阳解表，扶正祛邪。虽用药仅3味却配伍精当，功专效宏。随着现代生活节奏加快及空调等现代产品的应用，临证发现大多患者属于阳气亏虚于内，外寒乘虚而入致病，而麻黄附子细辛汤温振阳气之功专，应用范围越来越广泛，目前内外妇儿五官科的多种病证均有报道，远远超出原方的适应症。01原文认识《伤寒论》原文:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”足少阴为肾，手少阴为心，三阴病以正虚为主，少阴为病属于正虚;少阴和太阳互为表里，从太阳角度来说，太阳病反见少阴脉，“脉反沉”;从少阴角度来说，以发热为反。结合太阳与少阴病篇，此证为太阳病受邪、发热，若阳气积极、气血充足，脉应浮，此为太阳病;但现在见少阴脉沉，沉主里，反映少阴阳气不足而虚寒。证为太阳表证，脉为少阴之脉。可以理解为太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。其基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。02治法理解因为太阳少阴两感为病，故张仲景提出兼顾之治法，温少阴之热，发太阳之汗，具有两解之意。从方剂组成看，麻黄宣发阳气，治太阳之表证;附子温少阴之里;细辛专走少阴者，既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒，三者合用补散兼施，温经散寒。03辨证要点及辨证方向辨证要点:无汗、恶寒感明显、发热或不发热;精神萎靡、倦怠感明显，但欲寐、手足冷;舌质淡，苔白润，脉沉弱或沉细或沉迟(脉微细)。辨证方向:辨寒热。《伤寒论》云:“无热恶寒者，发于阴也。”患者一般有不同程度的恶寒;辨汗，无汗是主要指征之一;辨舌脉，舌质多偏淡，舌苔白腻者多见阳虚夹湿所致;从少阴肾经走行辨证，少阴脉走行部位病症如三叉神经痛、咽喉痛、哮喘、腰椎间盘突出、阳痿等病症，辨寒客于少阴之虚者可考虑使用。麻黄附子细辛汤证多由素体少阴心肾阳虚、寒邪外束肌表所致，立方之初为少阴病兼太阳之外感病。近代医家根据中医学异病同治的学术思想，应用本方多有发挥，但也紧紧围绕阳虚寒郁这个基本病机。临床常用麻黄附子细辛汤原方、加减方，与它方合用治疗疾病疗效显著，故以临床揣摩试用获得奇效，现举验案如下。04典型病案4.1 带状疱疹案1:某女，62岁，有系统性红斑狼疮病史，因服用免疫抑制剂出现腰部带状疱疹连及整个腰围，剧痛难忍，局部溃烂，应用各种止痛药物及治疗方法都不缓解，欲放弃治疗，经人介绍就诊。症见串腰火丹，疼痛剧烈，痛苦表情，皮肤溃烂，口干口苦不欲饮，背寒如冰，怕冷明显，舌淡暗体胖大，苔水滑，脉沉细。方选麻黄附子细辛汤合小柴胡汤加半枝莲:附子30 g(先煎)，细辛6 g，麻黄8 g，姜半夏15 g，柴胡20g，生姜30 g，黄芩12 g，大枣20 g，炙甘草6 g，半枝莲15 g。1周后二诊疼痛明显缓解，调方至附子80g、细辛10 g、麻黄12 g,2周后疼痛基本缓解。一直随诊3个月，背寒、怕冷等其余症状亦明显缓解。按语:现代医学认为，带状疱疹是由疱疹病毒感染引起的一种急性疱疹样皮肤病，可发生于任何部位，以腰腹部最为常见。其多发于久病体虚之人或老年人，抵抗力下降，尤其是本案患者服用免疫抑制剂之后正气不足者。中医又称之为“缠腰火丹”，多由湿热内蕴、郁结化火化毒、阻滞气机、流窜经脉而发。但本案患者疱疹伴背寒如冰，平素怕冷明显，舌淡体胖大、苔水滑、脉沉细等一派脾肾阳虚之象，发病部位虽多样却在肌表，考虑脾肾阳虚，寒湿蕴表，故以麻黄附子细辛汤温阳解表。而患者出现口苦口干，考虑太阳病不解而转入少阳，故合小柴胡汤。另外，本案中附子与姜半夏同用，用药半月余未出现明显毒副作用。附子与半夏是中药配伍禁忌，但临床二者配伍应用古来有之。附子、半夏相伍，最早见于《金匮要略》，其所列附子粳米汤乃张仲景为治疗寒邪内阻、阴寒湿浊上犯证而设。实验研究表明，炮制与久煎能降低二者的毒性，原因是主要毒性物质双酯型二萜生物碱炮制与久煎后水解，而两药生品配伍会促使双酯型二萜生物碱浓度增加。急性毒性实验表明，姜半夏、制附子的混合煎剂比制附子单煎剂的强心降压作用要弱。因此，附子半夏配伍使用时除强调适应证外，应注意确认两药的炮制情况，并先煎附子以减毒。临床运用中发现，只要抓住适当病机，煎煮方法得当，附子与半夏配伍能大大提高疗效且安全度较高。4.2 顽固性便秘案2:邢某，男，65岁，糖尿病肾病，规律血液透析，每周3次。长期便秘4～5 d一行且质干，平素怕冷，四肢不温，倦怠乏力，多寐，腹痛隐隐，舌淡体胖大有齿痕，苔白润，脉沉细。方选麻黄附子细辛汤加生白术、干姜、当归、厚朴:附子30 g(先煎)，麻黄6 g，细辛6 g，生白术60 g，干姜30 g，当归20 g，厚朴15 g。1周后二诊:大便2 d一行，乏力明显好转，用药调整加量至附子60 g，麻黄6 g，细辛10 g。继续温肾健脾2个月后，大便基本1～2 d一行，质不干，腹痛缓解，怕冷减轻。按语:便秘是血液透析患者的常见并发症，长时间便秘不仅影响患者生活质量，还会诱发血压异常、心功能紊乱等并发症。而有研究认为，血液透析治疗慢性肾脏病5期患者中证证候特征为脾肾阳虚，而本案患者慢性病史，长期血液透析存在便秘，伴四肢不温、背寒怕冷、舌淡胖大有齿痕等脾肾阳虚之象，考虑肾病日久，肾阳虚衰而致脾阳虚衰，脾不散津导致肠道失于浸润，表现为大便干结。而背寒怕冷、乏力、欲寐均为麻黄附子细辛汤辨证要点，故以麻黄附子细辛汤合干姜温少阴之阳，散寒止痛，且干姜可中和附子之毒性;加用白术、厚朴、茯苓等健脾化湿，当归滋阴补血润肠，获效后逐渐增加温阳之力，直至排便正常。4.3 腰椎间盘突出症案3:某女，56岁，腰椎间盘突出病史3年，反复腰痛，每因阴雨天气或受凉后复发，伴双下肢发凉，周身怕冷，舌暗苔白，脉沉细，辨证属少阴中病、寒湿凝滞不通，当以温阳散寒、除湿通络。方选麻黄附子细辛汤和四藤一仙汤加减:附子(先煎)15 g，麻黄6g，细辛5 g，鸡血藤30 g，络石藤15 g，钩藤15 g，海风藤20 g，威灵仙20 g，生姜10 g,7剂水煎服。1周后二诊时腰痛明显缓解，可自由活动，根据效不更方原则，上方中附子加量至30 g，细辛调至10 g，共用药14剂患者腰痛基本缓解，活动如常。按语:腰为肾之府，本案腰痛遇冷加重，伴双下肢发凉，平素怕冷;舌暗苔白，脉沉细，辨证属少阴中病、肾阳亏虚、不能卫外，每遇外感或寒湿复发，外寒乘虚而入，而致寒湿凝滞、不通则痛。麻黄附子细辛汤中麻黄辛温解表，温散郁于表的寒邪，附子、细辛温少阴之阳，且麻黄解表散寒止痛，附子助阳镇痛，细辛温经散寒止痛，三药合用温阳止痛。祝谌予的四藤一仙方药性平和，可作为风寒湿痹疼痛的基本方，全方可疏通经络、养血活血、解痉止痛，配合附子、细辛等温阳之品，对四肢冷痛、遇寒加重之痹症疗效尤佳。4.4 水肿(糖尿病肾病水肿)案4:王某，男，56岁，糖尿病肾病20余年，近2年来反复水肿加重1周，周身可凹性水肿，纳呆，全身无力，腰痛，怕冷以背部为甚，舌淡苔薄白，脉沉。方选麻黄附子细辛汤合五苓散加坤草、水蛭等:附子30 g(先煎)，麻黄8 g，细辛8 g，茯苓30 g，白芍20 g，生姜30 g，生白术60 g，益母草30 g，烫水蛭10 g，服用1周水肿消失。按语:中医认为糖尿病的发生与肺、脾、肾功能失调有密切关系。本例糖尿病久治不愈发生肾脏病变，是由于肾阳虚衰，蒸化无力，水湿凝聚不化，引起全身浮肿，用麻附辛等温阳助阳之品，鼓动阳气，化气行水，正所谓“阳气下照，阴霾四散”，水肿得消，加用五苓散既发汗又利小便，使外窍利而下窍通，可利水行湿消肿，坤草、水蛭可活血利水，总方以温阳利水效果明显，服用1周后水肿基本消退，体质量下降3kg。附子、细辛乃大辛大热之品，有人拘泥于有毒而不敢用或用量较小，往往不能获效或获效甚微。经方用药附子多为1枚。据考证，生附子1枚多20～30 g左右，制附子的用量可适当增加。笔者临床多用30 g以上，最大用量到80 g。对于细辛的用量，汉代的一两合现代的15.625 g，张仲景原方细辛剂量少则二两，多则三两，分别合今之30～45 g左右，经验用药至10 g左右。同时附子煎法很重要，一定要先煎30～60min，可加适量生姜或干姜来缓和毒性。