一种预防输液港无损伤针移位的技术改良

　　完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access port，TIVAP），是一种可植入皮下长期留置在体内的中心静脉输液装置。

　　主要的结构为注射底座与硅胶导管，可用特殊的穿刺针经皮肤多次穿刺进行静脉输液、肠外营养或肿瘤化疗等治疗。

　　TIVAP较好地解决了通过外周静脉输注化疗药物对患者静脉造成的刺激和损伤、弥补了深静脉导管无法长期留置的不足、避免了PICC治疗间歇期频繁维护的繁琐及意外拔管的风险、提高了患者生活质量，受到患者和医护人员的欢迎。

　　但TIVAP植于皮下，肢体活动度大或者外固定不妥时都容易造成无损伤针移位，可能会造成药物外渗，轻则皮肤发白或红肿，重则可引起胸部及颈部组织炎症、坏死，甚至有可能造成患者局部功能障碍。

病例介绍

　　患儿，男，1岁7个月，确诊为肾母细胞瘤，手术后拟行进一步化疗治疗。

　　家属主诉患儿好动，有拔管史，排斥治疗间歇期存在体外裸露的一切导管，经综合考虑，植入TIVAP。

　　因患儿皮下脂肪过厚和其他术中因素，TIVAP座植入皮下部位接近腋前线，右上肢和右肩部活动对TIVAP座及周围皮肤影响极大。

　　TIVAP植入后按计划行第1次化疗，当天晚上发现无损伤针移位。当时已输液完毕，予以拔出无损伤针，行常规处置。

　　一周后行第2次化疗，穿刺后出现两次无损伤针移位，常规处理后再次穿刺出现相同问题。患儿行第3次化疗时又出现无损伤针移位。

　　每次无损伤针移位，均发现及时，未出现化疗药物外渗，彩超及胸片均未见异常。

　　分析原因，主要是：（1）港座植入位置靠近腋下；（2）患儿活动度过大。

分析

　　患儿TIVAP港座植入部位与患儿皮下脂肪、颈内血管分布情况等客观条件有关，针对原港座植入位置较难改进。

　　现针对患儿活动度过大进行持续改进。

　　患儿目前只有1岁7个月，认知不足，无法正常交流，而且住院期间的有创操作使得患儿惧怕医护人员，有抵触心理，不配合治疗。

　　患儿平时异常躁动、好翻滚、柔韧性好，即使行四肢保护性约束，其胸腹部活动幅度仍较大。

　　按照常规固定方法加上四肢约束仍发生移位，且因绑带束缚，患儿出现哭闹，躁动更甚，因此家属排斥常规约束方法。

　　因无损伤针移位频繁，患儿化疗方案被迫暂停，家属出现焦虑。

　　目前市面上常用的TIVAP无损伤针有3种，常用长度为12 mm、15 mm、20 mm。

　　我科之前使用的无损伤针长度为12 mm，也尝试用过15 mm的针，但固定不稳，不适用。

　　考虑到孩子活动度大、港座位置较为特殊、常规的无损伤针固定方法不适用、患儿和家属排斥约束等诸多因素后，我们在常规固定方法上，改变无损伤针在体表的常规摆放位置。

　　就地取材，在不影响患儿正常活动和穿衣的情况下，利用“单肩胸带固定法”外固定无损伤针。

改良固定方法

　　患儿港座靠近右侧腋前线，港座右侧皮肤内陷，港座左侧为胸部，整体有稍高隆起，导致港座两侧皮肤一高一低，右侧肢体轻微活动都可以带动透明贴膜和无损伤针，因此穿刺前需摆好穿刺体位。

　　患儿无损伤针穿刺前，为使港座周围皮肤平整，方便固定，一般由2~3人帮忙使患儿制动，让港座侧上肢保持功能位外展。

　　由于该患儿好动，尽量让患儿港座侧上肢外展到最大程度。

　　操作者穿刺成功后，按正规操作流程固定无损伤针及其附件部分。为保证针尖斜面背对TIVAP导管出口，一般无损伤针附件摆放大多与锁骨垂直，在港座下方。

　　但该患儿港座两侧皮肤一高一低，为保证无损伤针两蝶翼下的皮肤相对平整，我们决定将无损伤针附件摆放在港座左侧，即无损伤针延长部分与锁骨平行方向。

　　在确保不造成皮肤牵拉的情况下，利用“单肩胸带固定法”外固定无损伤针，方法如下：

　　选取透气且弹性好、宽度约7 cm左右的医用弹力绷带，借鉴8字绷带和肩胸带的固定方法制作“单肩胸带”。

　　以TIVAP座为中心点从上往下叠加绕胸部3圈，为防止脱落，第2圈绕过患儿左侧肩部。

　　为保护患儿皮肤、提高患儿舒适度，绷带松紧度以插入1指为宜，因绷带有弹性且宽度适宜，可方便随时查看港座部位皮肤。

　　绷带可根据实际情况每1～3天更换一次，无损伤针每5～7天更换1次，透明敷贴潮湿、卷边、松散应及时更换。

　　考虑到无法判断绷带实际压力，无损伤针二次受压可能会导致无损伤针形成倒钩，为避免方向改变引起输液不畅、堵管、皮肤压伤、影响患儿呼吸等问题，护理人员应：

　　（1）加强巡视和健康宣教；

　　（2）行绷带外固定时动作轻柔，尤其不可暴力压迫港座处，密切观察患儿情况；

　　（3）输液前、化疗药物使用前应抽回血，冲管频次按照静脉治疗规范的要求严格执行；

　　（4）每个治疗间歇期采用50 U/ml肝素盐水封管液正压封管。

　　通过改变穿刺体位及无损伤针摆放方法并使用“单肩胸带固定法”后，患儿7次化疗中均未出现TIVAP无损伤针移位情况，也未出现皮肤压伤、TIVAP堵管、无损伤针倒钩等问题。

　　“单肩胸带固定法”适用于该例植入TIVAP的躁动患儿，取材方便，制作简单，成本低。

　　可减轻患儿痛苦、提高患儿家属满意度、增进护患关系、减少医护工作量。

　　TIVAP具有减少感染并发症和导管护理的优点，对患者日常生活影响小，适用于长期或永久性中心静脉导管留置。

　　在临床使用时也为肿瘤患儿带来了便利，但是植入后的护理以及维护工作应该得到重视。

　　护理人员需要不断学习、探索新方法，以适应不同人群的需要。

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作者：曾令元 王金金