高建忠.读方用方笔记（一0三）临证谈保和丸
明代的王纶在《明医杂著》中说：“饮食过伤，变为异常急暴之症，人多不识。尝有一壮年人，忽得暴病，如中风状，口不能言语，目不识人，四肢不举，急投苏合香丸，不效。
予偶过闻之，因询其由，曰适方陪客饮食后，忽得此症。遂都以煎生姜淡盐汤，多饮探吐之，吐出数碗而醒，后服白术，陈皮，半夏，麦芽调理而愈”。
变为异常急暴之症，很多人都不知道这个病是饮食过伤来的，不单是现代人不知道，在古代也不知道。
突然得了暴病，口不能言，目不识人，四肢不举，就好象是中风的病人一样，如果是现在，肯定马上送到医院，西医用机器一检测，有可能就是脑血管病。
在偶然得知，是因为陪客人吃饭后，忽然得的这个病。在如今，我们也经常会听到有这样的事，有人喝完酒后，突然人就没了。这个时候，我们大多会想到是因为酒，这个人没了，很少会想到食积引起的人没了。我们把所有的罪责都归到了酒上，都归到喝酒多的原因上。从来没有想到是吃得太多而撑死的。
我们平常在宴客的时候，大家都知道，酒得越多，东西吃得也越多，必须要吃足够多的东西才能压住喝下去大量的酒，当然也有人喝酒不吃东西的人，但是这样的人很容易醉。大多数都喝得越多，吃得越多，喝的时间越长，吃的东西越多。
当我们遇到这样的病人，就是让他吐，让他大量的吐，吐到最后，把胃里的东西都吐空了，人就醒了。接下来就用白术，陈皮、半夏，麦芽来进行调理，这四味药不就是大安丸的缩小版吗。其实就是保和丸加白术。
他这里的吐法是用生姜淡盐汤，盐汤是民间常用的吐剂，喝下去以后，然后再刺激一下咽喉，让他吐。
王纶在《明医杂著》中说：“大抵此等症，多因饮食醉饱之后，或感风寒，或着气恼，而致饮食填塞，胃气不行，内伤特重。若误作中风，中气症，而用驱风解表，行气散气之药，则胃气重伤，死在旦夕。”
“《内经》虽有暴病暴死之症，但恐多有因于食者，前辈不曾明言，故人不识耳！今后遇有此等急症，须要审问明白。若方饮食醉饱，或累伤，饮食重复受伤，但觉胸膈有食滞，只作伤食治之。”
我们读了王纶的这一段话，突然明白了，突然发作的病证，我们多留一个心眼，问明原因，是不是在发病之前，有没有大量吃东西，是不是肚子吃坏了引起的食积。
现在有一种心梗，就是吃撑了就容易发作，估计其他病也会有这种情况。
清代的张璐在《张氏医通》里说：“石顽治幼科汪五符，夏月伤食，呕吐发热颅胀，自利黄水，遍体肌肉扪之如刺。六脉模糊，指下寻之似有如无，足胫不温。自认阴寒而服五积散。一服其热愈炽，昏卧不省。第三日自利不止。而时常谵语，至夜尤甚。
乃舅叶阳生以为伤暑，而与香薷饮，遂头面汗出如蒸，喘促不宁，足冷下逆。歙医程郊倩以其证大热而脉息模糊，按之殊不可得，以为阳欲脱亡之候，欲猛进人参，附子。云间沈明生以为阴证断无汗出如蒸之理，脉虽虚而证大热，当用人参白虎，争持未决，取证于石顽。
诊其六脉虽皆涩弱模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，乃食填中宫，不能鼓运其脉，往往多此，当与凉膈散下之。
诸医正欲藉此脱手，听余用药。一下而神思大清，脉息顿起，当知伤食之脉，虽当气口滑盛，若屡伤不已，每致涩数模糊，乃脾不消运之兆也。此证设非下夺而与参，附助其壮热，顷刻立毙。可不详慎，而妄为施治乎？
这一则是《张氏医通》里记录的，在清代名医也会犯这样的错误，这个汪五符是一个幼科医生，因为在夏天伤食，引起了一些症状，呕吐，发热，脑胀，脚不温，六脉模糊，自己以为是阴寒证，自己服了五积散，结果热得更厉害，昏卧不省，到了第三天自利不止，谵语，到了夜晚更厉害。
汪五符的舅也是一个医生，由于是在夏天，以为是伤暑，又用了香薷饮，结果头面汗出如蒸，脚下冰冷，也就是造成了上热下寒。这个时候，歙医程郊倩看到这种大热之象，脉息模糊，以为是阳快要脱了，准备用人参和附子来回阳，但是，沈明生医生认为是阴证，因为阴证也有汗出如蒸，脉虽然是虚证大热，他说要用人参白虎，就这样争质不下，才让石顽来诊。
石顽来一看，脉涩弱模糊，按病人的心下大痛，舌苔灰有芒刺，说这是食积，因为食填中宫，不能鼓运其脉。说是用凉膈散来清热解毒，清上泻下。其他医生看到有人来接手这个棘手病，忙于脱手，于是就让石顽来用药，结果石顽用了凉膈散后，神思大清，脉息顿起。
我们从这一则医话中便知道，每个医生都有他的长处，也都有他的短处，有的时候，你的长处也许就是你的短处。这就是我们中医的阴阳思维，阴的背后就是阳，阳的背后就是阴。
象程郊倩确实也是一个有名的医家，还写了一本《伤寒论后条辨》，对伤寒的研究也是很透彻的，但是，在这里，你就不如别人，你程郊倩会用人参附子，但你不会用凉膈散。
上面热，下面凉，又下利，关键点是舌上灰刺如芒，如果是生附证，舌应该是润或者是水滑，如果是白虎证，舌也不应该是灰刺如芒，应该是舌黄，燥渴。承气汤证有可能灰刺如芒。当我们看到舌象灰刺如芒的时候，就要考虑中焦是通还是不通。
按了一下心下，大痛，这就是中焦不通，需要下之。这里用参附不对，用人参白虎也不对，在这个时候，如果想到用承气汤，可能还差不多。而凉膈散，实际上就是承气剂里面的。