厚盾：基于RBRVS与DRG的公立医院绩效薪酬考评应用

作者介绍：

厚盾，辽宁省朝阳市第二医院财务科副科长，高级会计师，管理会计师，中共党员，辽宁省卫生经济学会医院内控管理专业委员会委员。在国家级，省级杂志上发表论文多篇。

摘要：随着医药卫生体制改革的深化，公立医院现行绩效薪酬制度与改革发展形势不适应，探索科学的绩效薪酬考评方案是亟待解决的问题。公立医院改革的重点之一是绩效薪酬改革。绩效薪酬与医务人员的服务效率、工作积极性等密切相关，科学合理的绩效薪酬考评方法，对调动医护人员积极性、促进公立医院长久发展、保持公立医院的公益性有重要的作用。本文以RBRVS与DRG为基础，分析公立医院绩效薪酬考评方式，综合质量管理、成本控制，设计绩效薪酬考评分配方案，提高公立医院运行效率及医疗服务能力，强化绩效考核导向，实现预算与绩效管理一体化。

科学合理的绩效薪酬考评对提升医院服务能力、学科水平有重要的作用。我国改革公立医院薪酬制度中，提出构建以公益性为导向的考核评价机制，要求公立医院优化薪酬结构。传统的分配模式采取收支结余方式，对不同岗位的工作差异很难科学评价，忽略劳动价值，以经济收益为工作导向，不能充分调动医护人员的积极性。公立医院改革已经迈入深水期，全面改革分级诊疗、药品零加成、医疗服务价格、医护人员薪酬体制等。公立医院绩效薪酬考评与医护人员服务质量、工作积极性密切相关，是深化公立医院改革的重要内容。公立医院建立科学合理的绩效薪酬分配秩序，影响着医疗服务供给侧改革、医疗服务供给的能力。过去基于收支节余的分配方案，偏重资本价值，与医保支付政策走向不符合，对临床工作人员的劳动价值也不能客观地衡量，不能满足医院的长期发展需要。以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）、疾病诊断相关分组（DRGs）为公立医院绩效薪酬考评改革提供新的思路。

一、公立医院绩效薪酬考评方法

绩效考评分配方法体现了绩效管理思想理念，是组织实施绩效管理的工具。科学合理的绩效考评分配对保证绩效管理的效率、效果有重要的意义。随着人力资源管理的发展，绩效薪酬考评分配也不断改进。我国医药卫生体制改革不断推进，医疗卫生事业不断发展，公立医院绩效薪酬考评分配也逐渐变化发展。传统绩效考评主要分为描述法、绝对考评法、相对考核法。医院绩效考评需要依据组织绩效考评模式[1]。常用的绩效考评方法包括RBRVS、360度管理法、平衡计分卡法（BSC）、关键绩效指标法（KPI）、目标和关键成果法（OKR）、目标管理法（MBO）等等。随着DRGs和RBRVS的兴起，医院绩效薪酬考评逐渐采用这两种方法。RBRVS起源于美国，适合以工作量为考评重点、处于生命成熟周期的医院。其优势是更好地体现了优劳优得、多劳多得的分配原则，改变多收多得、收入分配的逐利倾向。缺点是实施成本较高，项目比对、项目内涵复杂，忽略了不同医师的能力差异、疾病风险、复杂程度，单纯依据不同医疗服务项目的相对价值，未考虑科室是否有收支结余，与工作量挂钩[2]。DRGs适合质量管理、医疗服务效率、医疗费用控制为考评核心的医院，信息化程度高的医院，处于生命成熟周期的医院。其优势是有利于创新医生或科室的绩效评价方法，有利于对医疗费用进行宏观预测和控制，有利于规范临床路径。缺点是不适用于医辅、医技等科室，一般只用于临床科室及医院，对信息化水平、数据质量要求较高，实施难度大[3]。公立医院的绩效薪酬考评模式，主要有以收支结余为基础的综合考评，系数考评模式，以及工作量考评模式。

二、基于RBRVS与DRG的公立医院绩效薪酬考评

（一）基于 RBRVS 与 DRG 的绩效薪酬考评分配方案

本文研究结合DRG法考评医疗服务安全、效率、能力，以及RBRVS法的基于量化工作量，建立公立医院薪酬考评分配方案。薪酬考评分配方案以知识价值为导向，遵循医疗行业特点，以质量管理、成本控制为内涵。关键绩效指标（KPI）考评% ×（DRG绩效单价×DRG绩点+项目绩效单价×项目绩点×工作项目数量-可控成本）±其他考核项目。

工作项目：服务人次、协作项目、执行项目等。同时计价材料、药品不计入考评分配。遵循工作项目的激励原则，第一，禁止给病人做不必要的项目，禁止乱开处方。第二，项目花费成本较高、全年工作量较少，绩效单价高。第三，项目风险、责任、技术要求高，绩效单价高。第四，鼓励应用新项目、新技术[4]。第五，项目主要是监测、辅助，绩效单价低。第六，项目医疗服务花费时间多，绩效单价高。

项目绩点反映工作项目的相对价值，是工作项目的单位点数。参照国际公认的WORK RVU值，设置相关项目，药学、医技、护理、临床项目绩点，其赋值通过建模测算。单位项目绩点的绩效价值，为项目绩效单价[5]。利用医院历史数据，测算工作项目的点数，比如服务人次等。应用数据为医院一定期间的实发绩效薪酬总额、可控成本、业务收入、工作项目数量等，比如近三年、近一年。与绩效薪酬预算总额控制相结合。使用数学统计方法进行测算，要求数据处理能力、信息化程度较高。

在绩效方案中，DRG是核心能力考评，有利于提高服务效率效果，改善病种结构，引导科室与医生诊疗的规范性。DRG覆盖范围不断扩大，根据实际情况，进行比重调整，基于DRG的绩效考评，以及基于RVRVS的工作量绩效考评。诊疗项目已纳入DRG病种管理，对DRG绩点的考评计算，采取三个维度，质量安全、服务效率、服务能力。质量安全包括并发症发生率、重返率、死亡率[6]。时间消耗指数、费用消耗指数，为服务效率。DRG权重、病例组合指数CMI、DRG组数为服务能力。DRG绩点考评依据，需要医院根据实际情况，合理选择指标。DRG权重数值越高、病例组合指数越高，属于正向绩效指标，表示服务能力越高。死亡率、时间消耗指数、费用消耗指数属于反向绩效指标，其越小，服务质量安全、服务效率越高。单位DRG绩点的绩效价值，为DRG绩效单价。

关键绩效指标KPI综合考虑医保控费、效率效能、工作质量、综合管理的要求，采用百分制。医院可以根据战略目标、管理需求，科学设置关键绩效考评指标，实行联合打分考评，包括人事处、门诊部、计财处、医保办公室、医务处等等。

可控成本包括通讯费、维修费、供应材料、房屋与设备折旧、办公用品、不可计价材料、人事基本工资等[7]。鼓励科室节约成本，提升成本控制意识。

其他考核项目可以在年度绩效薪酬的考评分配中应用，主要用于奖优惩劣。设置惩罚性指标，比如违规违纪人次、患者投诉例次等。奖励性指标比如患者感谢表扬例次、发表SCI论文篇数、新技术项目等。

综合不同岗位特征、绩效薪酬考评分配总原则，制定考评分配方案：（1）医技。关键绩效指标（ KPI）考评%×（服务项目绩效单价×服务项目绩点×服务项目数量-可控成本）±其他考核项目。参照国际公认WORK RVU值，设置药学、医技等服务项目。服务项目是医技医生执行的HIS收费服务项目，比如发配药、放射、B超、检查、化验等。（2）临床。关键绩效指标（ KPI）考评%×[DRG绩效单价×DRG绩点＋项目绩效单价×（服务项目绩点×服务项目数量+协作项目绩点×协作项目数量+执行项目绩点×执行项目数量）－可控成本] ±其他考核项目。服务项目包括出院人次、手术人次、实际占用床日数、诊疗人次等。非手术科室主要考评出院人次、实际占用床日数。实际占用床日数为手术科室指标。诊疗人次考评，为门诊科室指标。协作项目是补偿医生研判检查、检验结果的脑力价值，临床医生开立申请，诊疗收费项目由其他绩效核算单元执行[8]。执行项目是临床医生执行的诊疗收费项目。内科科室适合以DRG为基础绩效考评分配，手术科室适合以RBRVS为基础的工作量考评分配。（3）护理。关键绩效指标（KPI）考评%×（护理项目绩效单价×护理项目绩点×护理项目数量-可控成本）±其他考核项目。比如心肺复苏、心电监护、静脉输液等护理服务项目。（4）后勤科室。设置一定比例的绩效薪酬，依据医技科室、医师、护理平均奖，考核结果与绩效薪酬挂钩，考核内容包括工作满意度绩效、岗位绩效等。（5）行政职能。设置一定比例，依据医技科室、医师、护理平均奖。考核结果作为调节系数。考核内容包括预算执行率、工作效率、工作目标完成情况等。

（二）绩效薪酬的二次考评分配

大部分公立医院的绩效薪酬考评分配模式采取院科两级制。直接分配到医疗组、医生个人的很少。医护人员对绩效薪酬考评分配是否认可，与二次考评分配是否公平公正密切相关。以一次分配为基础，再次切块划分科室绩效薪酬总额，科室考评个人绩效，为二次考评分配。二次考评分配是科室分配自主权的体现[9]。实际运行中，会出现一次考评分配、二次考评分配原则不一致的情况，不利于绩效薪酬考评分配工作的实行，甚至与医院总原则违背。因此，需要重视二次考评分配的公正、公平。首先，医院可以建立绩效薪酬审计小组，审计核查二次分配方案，定期核查各科室绩效导向，审计二次分配实际分配结果。其次，加强科室民主讨论或自查，建立科室绩效薪酬管理小组[10]。上传下达，接受科室全体成员的监督、建议、意见等。最后，二次考评分配以医院总的绩效薪酬考评分配原则为基础，医院加强沟通和协调。

三、总结

随着社会经济和医院的发展，公立医院绩效薪酬改革也要相应推进，优化考评方法，兼顾公平和效率，提升考评分配结果的科学、公正、公正。绩效薪酬考评分配要兼顾医护人员的切身利益，促进医院实现战略目标，维护公立医院的公益性，调动医护人员的积极性。公共医院要充分分析自身情况，应用基于RBRVS和DRG的绩效薪酬考评方法，同时根据发展形势不断动态调整完善，促进公立医院的可持续发展。