轻型卒中一旦复发很可怕 SBP＜140 mm Hg者能用DAPT预防复发吗？
轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）虽然症状轻微，但短期复发风险高，并可能演变成致残性卒中。因此，轻型卒中或高危TIA是需紧急干预的“卒中预警”事件。目前已经证实，基线SBP≥140 mm Hg者双重抗血小板治疗（DAPT）能减少复发。2021年6月，发表在《JAMA Netw Open》的POINT研究事后亚组分析显示，基线SBP＜140 mm Hg者DAPT获益更大。
轻型卒中或高危TIA后3个月内，再次发生缺血性卒中的风险可超过10%。复发性卒中患者的死亡率或残疾率加倍。CHANCE研究和POINT研究表明，与阿司匹林单药治疗相比，尽早开始阿司匹林+氯吡格雷DAPT可显著降低随访期间卒中事件的发生率。
CHANCE研究的一项事后分析报告称，对于基线SBP≥140 mm Hg患者，DAPT可降低卒中复发的风险，但没有正式考察血压与治疗组之间的交互作用，并且仅限于亚洲研究参与者。
为了进一步评估基线血压和治疗组（DAPT vs阿司匹林单药）在卒中二级预防方面的相互作用，研究人员对POINT研究进行了事后分析。缺血性卒中发病6小时内接受治疗的患者，降压治疗的获益仍不确定。对缺血性卒中患者早期降压治疗的最大规模研究，即MR ASAP研究（Multicenter Randomized Trial of Acute Stroke Treatment in the Ambulance With a Nitroglycerin Patch）正在进行中，将招募1400名发病后3小时内接受治疗且基线SBP＜140 mm Hg的急性缺血性卒中患者。
因为CHANCE和POINT研究表明，在疑似卒中且SBP≥140 mm Hg的情况下，早期开始DAPT可减少继发性卒中，研究人员假设，DAPT与基线SBP＜140 mm Hg患者卒中复发风险降低相关。
发表在《JAMA Netw Open》的该项研究，在伴或不伴基线SBP升高的急性缺血性卒中和TIA患者中，探讨了DAPT与卒中复发的相关性。
这项队列研究对POINT研究进行了事后亚组分析。POINT研究是一项多中心研究，于2010年～2018年在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰等10个国家的269个研究中心进行。该队列中纳入了POINT研究中血压和结局数据可用的患者。统计分析时间为2020年11月～2021年1月。
暴露为基线SBP＜140 mm Hg vs≥140 mm Hg，以及SBP（＜140 mm Hg vs≥140 mm Hg）×治疗组（阿司匹林vs DAPT）的交互作用。
主要结局指标是随访90天内发生缺血性卒中。统计分析拟合Cox比例风险模型调整了患者年龄、种族、发病前高血压、糖尿病和合格事件（卒中vs TIA）的最终诊断。
纳入了4781名患者，平均（SD）年龄为64.6（13.1）岁；2142人（44.8%）为男性，3487人（72.9%）为白人，266人（5.6%）在随访期间发生主要结局指标缺血性卒中。
946名患者（19.8%）基线SBP＜140 mm Hg，3835名（80.2%）患者基线SBP≥140 mm Hg。
交互作用（SBP×治疗）显著（交互作用P=0.03）。在SBP＜140 mm Hg的患者亚组中，DAPT vs阿司匹林单药的缺血性卒中风险比（HR）为0.36（95% CI，0.18～0.72；P=0.004）；SBP≥140 mm Hg亚组中，相应的HR为0.79（95% CI，0.60～1.02；P=0.08）。
当评估随机分组后7天内缺血性卒中结局时，交互作用显著（交互作用P=0.02），SBP＜140 mm Hg组DAPT患者的HR为0.19（95% CI，0.07～0.55；P=0.002）。
由此，作者认为，在POINT研究中，与基线SBP较高患者相比，就诊时SBP＜140 mm Hg的患者DAPT治疗90天的获益更大，尤其是对于减少早期缺血性卒中复发。
对POINT研究中的4781名患者进行事后分析发现，当基线SBP＜140 mm Hg时，与阿司匹林单药相比，DAPT组的缺血性卒中复发风险显著降低64%，而基线SBP≥140 mm Hg者DAPT治疗与获益无关。
该分析结果与之前发表的CHANCE研究的结果相矛盾。CHANCE和POINT的队列有差异，造成了CHANCE中90天卒中发生率为10%，POINT中为5.5%。CHANCE中患者最主要的差异为亚洲卒中患者颅内动脉粥样硬化发生率较高。颅内动脉硬化狭窄的患者，卒中后的亚急性期可能需要血压更高来防止再发性卒中或因低灌注而最初卒中的时间延长。然而，因影像学数据有限，CHANCE研究并未充分探讨与颅内动脉粥样硬化的相关性，也未探讨卒中与早期复发的相关性。CHANCE和POINT队列之间还有其他差异，包括POINT参与者吸烟率较低和糖尿病发病率较高。
该研究发现，在基线SBP＜140 mm Hg的患者中，DAPT与卒中复发风险降低相关。一个可能解释是，卒中急性期和亚急性期血压低与事件发生后一周DAPT的抗血栓作用之间存在协同作用。
另一种解释是，基线血压较低可能是未测量混杂因素的生物标志物，尽管SBP＜140 mm Hg与≥140 mm Hg患者阿司匹林单药治疗的90天中卒中发生率相似（6.4%比6.5%）。
按SBP＜140 mm Hg、140～180 mm Hg、＞180 mm Hg分层后，阿司匹林组观察到常见的与卒中风险U型相关性（6.4% vs 5.2% vs 9.4%），表明SBP保护作用最大的范围可能在140～180 mm Hg。SBP＞140 mm Hg可能是腔隙性卒中比例较高的标志。在皮质下小卒中的二级预防试验中，尽管从卒中发生到随机化的中位时间为62天，但DAPT并不能防止腔隙性卒中的复发，这将不利于测量早期事件的减少。
总之，对POINT研究的事后分析发现，发病时SBP＜140 mm Hg的患者90天DAPT治疗的获益大于基线收缩压较高的患者，特别是在减少早期缺血性卒中复发方面。这项分析结果与先前的CHANCE研究相矛盾。还需要更多的研究来重复该发现，并可能考察卒中发病后12小时内SBP轻度降低和DAPT治疗能否降低早期卒中复发的风险。
（选题审校：何娜 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
JAMA Netw Open. 2021 Jun 1;4(6):e2112551.
Evaluation of Systolic Blood Pressure, Use of Aspirin and Clopidogrel, and Stroke Recurrence in the Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34086033/