迄今为止最有力的科学证据，2型糖尿病或可被治愈
导语：新希望。
salud360.cienradios
糖尿病是全球死亡的主要原因之一，并显著增加了严重COVID-19死亡的风险。据国际糖尿病联合会（IDF）2019年数据预测，到2045年，全球糖尿病患者将增长51%，达到7亿。在我国，自1970年代以来，总体患病率一直在增加，东北地区患病率最高。糖尿病患者很少能够通过服用药物治疗康复，绝大部分患者只能通过药物控制血糖。近年来随着医学的发展，代谢手术逐渐成为糖尿病治疗的手段之一。
idf.org
地理区域T2DM的患病率。按地理区域进行的亚组分析的流行趋势。颜色越深，患病率越高Prevalence of type 2 diabetes mellitus among inland residents in China (2000-2014): A meta-analysis. DOI: 10.1111/jdi.12514
代谢手术是指用于控制诸如糖尿病和肥胖症等代谢性疾病的各种外科手术，可以在BMI约为28至30的肥胖和/或糖尿病患者中进行，起初为减肥手术，治疗肥胖。美国糖尿病学会发布的2017年版糖尿病医学诊疗标准将“减肥手术”更名为“代谢手术”，进一步突出手术对于肥胖患者异常代谢的改善作用。胃旁路手术（Roux-en-Y Gastric Bypass surgery，GBP）和胆胰转流术(Biliopancreatic Diversion，BPD)是两种代谢手术。GBP是将胃缩小到鸡蛋大小，绕过部分小肠（十二指肠和空肠）连接到小肠中部，限制了卡路里的吸收。BPD是将远端胃切除，并将上端残余胃与小肠末端吻合，胆胰支则与距离回盲瓣50cm处的回肠吻合，将胆胰液转流至回肠，减少胆胰液与食物的混合时间，进而减弱消化吸收。
Medicine.wustl.edu
尽管有证据表明，代谢手术可以快速、显著地改善糖尿病，但在大多数国家，只有不到1%的患者可以接受手术。特别是，在目前大流行期间，手术延缓的时间比其他择期手术更长。
近日，一项迄今为止随访时间最长的随机临床试验结果显示，在控制重度2型糖尿病（T2DM）方面，代谢手术比药物和生活方式干预更有效。
这项发表在《柳叶刀》(Lancet)上的研究显示，在整个10年的随访期间，超过三分之一的手术治疗患者没有复发糖尿病。2009年，美国糖尿病协会将糖尿病的 "治愈 "定义为持续5年以上的疾病缓解状态。该研究表明，在最严格的临床调查类型中，可以实现T2DM的“治愈”。
该研究涉及60名重度T2DM患者，随机接受药物加生活方式干预或代谢手术（GBP或BPD)。研究初始，所有患者病情严重，血糖水平控制不佳，有5年以上的糖尿病史。
随着时间推移，GBP和BPD带来的缓解概率.Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial.
DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32649-0
结果显示，在10年的研究期内，37.5%的手术治疗患者能够维持非糖尿病血糖，而不需要服用糖尿病药物。
该报告的作者、伦敦国王学院医院外科顾问Francesco Rubino教授表示，这项研究的结果提供了迄今为止最有力的科学证据，即T2DM是一种可治愈的疾病，而非不可避免地发展和不可逆疾病。
随着时间推移，药物治疗（红线）、GBP（蓝线）和BPD（绿线）组患者血糖水平（图B）和体重变化（图C）DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32649-0
此外，该研究还调查了不同干预策略的早期和长期安全性。与其他两组受试者相比，接受BPD患者有更多的严重不良事件发生率，包括与疾病和干预相关的事件。与接受GBP手术的患者相比，接受传统医学治疗的患者严重不良事件的发生率明显更高。
事实上，很多研究者都认为，与传统医学治疗相比，手术能更好地控制整体代谢、降低心血管风险、改善肾功能和生活质量。值得注意的是，接受手术治疗的患者与糖尿病相关的并发症发生率显著降低，包括心脏、肾脏和神经系统不良事件，还减少了药物的使用，包括治疗糖尿病、高血压和血脂异常的药物。
在《柳叶刀》同期发表的评论文章中，都柏林大学学院Carel W le Roux教授和伦敦帝国理工学院Alexander D Miras博士指出，该研究重要证据正在弥补我们的未知，也将逐渐改变糖尿病专家和患者的态度。此前代谢手术的随机对照试验数据通常随访期较短，此次10年数据令人信服。而且，在过去的12年中，其他12个随机对照试验也显示出一致的发现。
diabetesselfmanagement
实际上，代谢手术改善糖尿病患者病情，降低并发症风险也并非首次报道。今年1月中旬瑞典乌普萨拉大学临床研究中心团队在JAMA 子刊Ophthalmol上发表的研究显示，GBP术后，发生糖尿病视网膜病变（DR）的风险降低。（Association of Gastric Bypass Surgery With Risk of Developing Diabetic Retinopathy Among Patients With Obesity and Type 2 Diabetes in Sweden: An Observational Study. DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2020.5892）。2020年，发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的一项研究表明，手术后的体重减轻驱动了严重肥胖糖尿病患者的代谢改善，如全天血糖水平降低，肝脏、肌肉和脂肪组织中的胰岛素会更敏感，会出现对胰岛素和其他糖尿病药物需求减少等现象。然而，该研究还没能提供超过5年的随访数据。
Effects of Diet versus Gastric Bypass on Metabolic Function in Diabetes.DOI: 10.1056/NEJMoa2003697
此前，瑞典厄勒布鲁大学医学团队的观察性队列研究也证实了肥胖和T2DM患者行GBP后的益处。但是众所周知，糖尿病伤口不易愈合，这是因为糖尿病患者末梢神经及血管异常，特别是血管，影响伤口周围组织的血供，所以愈合较慢或易发生脂肪液化，伤口裂开。因此该研究描述了术后并发症。
Pros and cons of gastric bypass surgery in individuals with obesity and type 2 diabetes: nationwide, matched, observational cohort study. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-023882
A–F在9年的随访中，术后并发症的累积发生率、全因死亡率、充血性心力衰竭、肾脏疾病;、营养不良、精神病以及滥用酒精
A–F在9年的随访中，术后并发症的累积发生率、胃肠外科、腹痛;、肠梗阻、胆结石、胆囊疾病、伤口并发症以及整形手术
结果显示，GBP可以降低全因死亡率（49%）和心血管疾病（34%）风险，此外，还发现对重度肾脏疾病有积极作用，但GBP后几种短期并发症的风险显著增加（2倍到9倍），如腹痛和胃肠道疾病，除了重建整形手术外，需要进行额外的手术。长期来看，贫血的风险高出92%，营养不良的发生频率约为未手术对照组的3倍，精神诊断的频率高出33%，酗酒的风险是未手术对照组的3倍。
该研究的第一作者，哥德堡大学医学博士Eliasson表示，为了最大程度地提高收益并最大程度地降低并发症的风险，应严格按照手术治疗适应症标准进行手术，并在术后提供长期的监测和支持。
代谢手术治疗适应症是由美国国立卫生研究院于1991年提出的，多年来已被反复修订和扩大。严重和未经治疗的精神病理学以及酗酒或滥用药物或进食障碍是手术的禁忌症，提供手术治疗的决定应始终根据病情的稳定性和多学科治疗团队的个性化评估。
pixabay
综上，随着人们对T2DM发展的复杂病理生理的认识不断加深，再加上医学治疗的进步和代谢手术领域专业知识的积累，人们对T2DM的看法逐渐从 "可治疗 "转变为 "可能治愈 "的慢性疾病。如今的研究可谓是人类治疗糖尿病的里程碑式发展，然而鉴于所带来的其他并发症，手术医生及患者需要多方面考量才行。