出现针尖样瞳孔，一口咬定是酒精中毒？
来源：基层医师公社
特约撰稿人：纳洛酮
夜班遇到一个针尖样瞳孔的男子，家属一口咬定：酒精中毒！
案例
夜里1:10，急诊室来了一个据说是喝醉酒的年轻人。
患者吴x，男，31岁，高大肥胖，昏睡不醒，由其父母带来的，患者被家属像个宝宝似地宠着。
查体：意识模糊，针尖样瞳孔！时有抽搐，家属矢口否认同服其他药物，只认饮酒后，就成样了。血压：103/64mmHg，脉搏：56次/分，呼吸：15次/分，血氧饱和度：95%。
初步诊断：酒精中毒。
按急性酒精中毒给予常规救治，输液用药：护胃、醒脑静、纳洛酮、生理盐水、葡萄糖等液体输入。
将近凌晨四点时，患者液体输完，后被家属喊醒，清醒后离院。
具体用药：
1. 0.9%氯化钠注射液250ml
泮托拉唑针80mg ivgtt,qd
2. 0.9%氯化钠注射液500ml
维生素C针 3g
10%氯化钾针 10ml ivgtt,qd
3. 5%葡萄糖注射液 250ml
醒脑静 30ml ivgtt,qd
4. 0.9%氯化钠注射液 10ml
纳洛酮 1mg iv,bid(输液前后)
在病房里，医生看到患者的这种情况也很困惑。针尖样瞳孔，是不是合并有机磷农药中毒？
询问患者家属后这种猜测被否定，且在床边并未闻及有机磷农药气味，而患者身上散发的那种气味，也不是那种单纯的酒精中毒者散发出的气味，检查患者双臂、身上未见明显针眼，怀疑患者用有其他药物，但家属一口回绝。
1. 根据患者的临床表现，不像是单纯的酒精中毒这么简单。
如果患者只是单纯的酒精中毒，患者酒精中毒程度较重的情况下，出现中枢抑制，可以出现瞳孔缩小的反应。但这种瞳孔缩小，也就是相比较正常瞳孔直径而言，不会出现针尖样瞳孔这么小。
2. 疑似吗啡中毒
吗啡中毒表现为昏迷、瞳孔极度缩小、呼吸高度抑制三大典型表现。病例中，该患者昏睡不醒、针尖样瞳孔、血压较低、有抽搐，但血氧饱和度还可以，未见明显的呼吸抑制，身上也没有瘾君子常见的注射针孔。
但综合患者临床表现，仍不排除患者有吗啡或安定中毒的可能。
尤其是这种典型的针尖样瞳孔，高度怀疑患者在酒精中毒的同时，合并有吗啡中毒。
因为吗啡与酒精、吩噻嗪、肌松剂和中枢抑制剂如巴比妥类药对中枢及呼吸抑制有协同作用，合用可导致中毒。
虽然在诊疗方案上，医护人员还是按照急性酒精中毒的救治用药、急诊监护、对症处理的（因吗啡中毒的救治，与酒精中毒的救治原则也大致类似）。按照酒精中毒的治疗原则进行救治，诊疗思路和方向，也是对的。
值得注意的是临床上，对于怀疑有吗啡中毒者，常用纳络酮0.4mg~0.8mg静脉推注，立即缓解，如纳络酮无效，则吗啡中毒的诊断可疑。该病例应用纳洛酮后，缓解不是特别明显，虽与其饮酒亦可能相关，这是让医护人员不敢贸然确认患者吗啡中毒的原因。
3. 疑似患者合并安定中毒
患者在酒精中毒的基础上，出现瞳孔缩小、昏睡不醒症状，未见明显的呼吸抑制，也有酒后服用镇静剂的可能。
综合该患者的临床表现，还是考虑酒精中毒合并吗啡中毒的可能性较大。
针对吗啡中毒，延伸7个临床问题。
第一，什么是瞳孔缩小，常见于哪些情况？
在自然光线下，正常瞳孔直径为2-5mm，调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔的大小可出现变化。
瞳孔缩小指的是瞳孔直径小于2mm,如果瞳孔直径小于1mm为针尖样瞳孔。瞳孔缩小常见于脑出血、有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。
第二，吗啡中毒有哪些临床表现？
吗啡类中毒最初有欣快感和兴奋表现。继之心慌、头晕、出汗、口渴、恶心、呕吐、面色苍白、谵妄、昏迷、呼吸抑制。后期瞳孔缩小如针尖大，对光反射消失。脉搏细弱，血压下降。最后死亡于呼吸循环衰竭。
1）三联症状：昏迷、针尖样瞳孔和呼吸的极度抑制为吗啡中毒的三联症状。
2）其他症状：呼出阿片味，肌张力先增强而后弛缓，出汗，尿潴留。
3）脊髓反射：当脊髓反射增强时，常出现肌肉抽搐、惊厥、牙关紧闭和角弓反张等。
4）摄入剂量过大时，患者表现为呼吸浅慢、叹息样呼吸、潮式呼吸、肺水肿、发绀、瞳孔极度缩小，并迅速进入昏迷状态；继之发生脉速弱而不规则、皮肤苍白、湿冷等休克现象及瞳孔扩大等。偶有蛛网膜下腔出血及过高热等。
第三，吗啡中毒的解毒剂可用什么？
拮抗剂使用。
①纳洛酮0.4～0.8mg，静注，5～l0min后可重复使用，直至呼吸及意识恢复；
②烯丙吗啡(nalorphine)，成人剂量为5～10mg静注，10～15min后可重复1次，总剂量不超过40mg。
第四，急性吗啡过量中毒如何诊断？
1）过量摄入本品病史
了解使用阿片类药物的种类用量使用途径中毒前后有无饮酒或同时使用其他成瘾药物。
2）根据患者临床表现。
3）实验室检查
血气分析呼吸抑制者低氧血症、酸中毒。毒物检验：血尿定性检测，有条件行血药浓度测定。
4）阿片类药物中毒并有谵妄，多见于大剂量中毒并同时使用了其他精神药物者，也可发生于中枢神经损伤或原有脑部疾患的病人。
5）应用纳洛酮进行临床观察
用纳络酮0.4mg~0.8mg静脉推注，立即缓解，如纳络酮无效，则吗啡中毒的诊断可疑。
第五，吗啡过量中毒如何急救？
1）口服中毒
用1：2000高锰酸钾液洗胃，或催吐。胃管内注入或口服硫酸钠15--30g导泻，促进毒物排出。
2）如系皮下注射过时，应尽速用橡皮带或布带扎紧注射部位的上方，同时冷敷注射部位，以延缓毒物吸收。结扎部位应每20--30分钟间歇放松1--2分钟，不能连续结扎。
3)呼吸困难缺氧应持续人工辅助呼吸并氧疗
呼吸困难时可选用呼吸兴奋剂，或采用气管内插管进行机械通气，保持呼吸道通畅。
4）对症处理
高热者可物理降温或用解热药，重症者可静滴氢化可的松;烦躁不安或惊厥时可肌注地西泮(安定)、苯巴比妥,出现中枢神经抑制禁用上述药物。
5）用解毒药
如纳洛酮等。
6）补液，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。
第六，吗啡过量中毒的处理原则是什么？
1）保持呼吸道通畅
吸氧，心电监测，注意观察呼吸频率，血氧饱和度。必要时行气管插管或气管切开人工通气。呼吸兴奋剂必要时使用。
2）建立静脉通道
遵医嘱补液、对症用药。
3）清除毒物
根据用药途径，有针对性的清除毒物。血液透析和血液灌流能加速本品清除，但因本品半衰期短，并且有特殊解毒剂，故一般无须采用。
4）特效药物
盐酸纳洛酮的应用。
#无意识障碍的成人可行皮下肌内和静脉注射，首剂0.4mg或0.01mg/kg，必要时间隔2-3分钟重复注射一次。
#有意识障碍无明显呼吸抑制者：小剂量纳洛酮（0.4～0.8mg）静脉注射，若注射后无反应，可给予重复静脉注射。
#呼吸抑制较重者：开始就注射纳洛酮2mg，若无效可再注射2～4mg，必要时重复，总剂量20mg。如反复注射纳洛酮至20mg仍无疗效时，应考虑合并有缺氧、缺血性脑损害，或合并其他药品、毒品中毒。
第七，吗啡过量中毒解救注意事项有哪些？
1）滥用作用时间长所致的过量中毒，需较大剂量的纳洛酮，有时需重复连续用药，可采用1000ml生理盐水中加入4mg纳洛酮，12小时内滴完。
2）对过量中毒的病人至少观察24小时，因拮抗剂的作用时间较短，几小时后可能再度发生呼吸抑制。
3)纳洛酮用于阿片类中毒时可能催促戒断症状，如出现戒断症状并确定为阿片类药物依赖者，应转诊至戒毒机构进行脱瘾治疗。
参考文献
1. 基础护理学/李小寒等主编.-5版.-北京：人民卫生出版社,2012.8