骨转针会耐药吗？多久打一次？肺癌骨转移的七大疑惑解析！

在肺腾病友群里，每隔一段时间就会出现病友问起骨转移，这个话题就会在群里持续热议，看来有必要展开讲一下骨转移的问题。

那么大家主要都聊了哪些话题呢？

1.用“骨转针”是不是就能治好骨转移？

2.“骨转针”会耐药吗？哪个效果更好？

3.“骨转针”应该多久打一次？

4.长期用药引发下颌骨坏死怎么办？

5.用“骨转针”之后发烧怎么办？

6.我看那位病友之前用了地米，我怎么没有用？

7.查骨转移应该做什么检查项目？

话题未完待续，但我不希望当局者迷。

介于成骨性的骨转移相对少见，我找出了几个月前画的一张图，今天聊聊溶骨性骨转移。

结合这张手绘的示意图——注意啊，示意图，画得不好看，大家别介意——我们讲一讲骨转移和治疗的原理，以上的问题大部分就自然解开了，之后我会对复杂点的问题进一步解释。

首先，溶骨性骨转移，顾名思义，肿瘤转移到骨头上，开始侵蚀骨头，骨质逐渐被肿瘤取代，接下来就会有两个关键词，疼和骨折（或者骨折风险升高）。

“骨转针”当前主要是双膦酸盐类，个别地方引进了新药地诺单抗，作用机理可以说得很简单：促进骨质修复。尽管有报道称除了抗破骨细胞活性之外，各种双膦酸盐还有抗肿瘤作用，例如抑制黏附骨骼、抗血管生成、调节T细胞……越说也邪乎，我们先忽略这些吧，不需要“下蛋的公鸡”。

当骨转移瘤进展的时候，肿瘤会加重侵蚀骨头，这时，双膦酸盐的作用就是缓解或者说减轻骨质被侵蚀的程度，在一定程度上能缓解骨痛，降低骨折风险，而从根本上说，是由于对转移灶的治疗不利而造成了骨转移的加重，所以，这时候双膦酸盐处于“大厦将倾，独木难支”的状态，只能扬汤止沸，不能釜底抽薪。

当骨转移瘤好转的时候，从根本上说，是由于对转移灶的治疗得当而给了骨转移的骨头喘息的机会，需要迅速修复，毕竟不知道什么时候治疗就会耐药了，或者被放疗压制的转移灶又死灰复燃，重新闹革命了，这时候，双膦酸盐的作用就是抓紧时间，加速骨质恢复，相当于为治疗锦上添花。

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从这里，我们已经知道了两个答案。

问题1的答案，使用“骨转针”并不能从根本上解决骨转移的治疗问题，治疗的“关键先生”是药物或者放射线。

问题2的答案，双膦酸盐药物当前分成三代：一代的依替膦酸二钠、氯屈瞵酸二钠；二代的帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠、奥帕膦酸钠；三代的伊班膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸。

那么，各个双膦酸盐的作用强度是有区别的，这里我们用抗骨质吸收作用来评估，用一代药物里的依替膦酸二钠为基准，谁让这倒霉蛋最弱呢：

当前所有双膦酸盐中，三代的唑来膦酸最强，所以也被应用最广泛，伊班膦酸钠次之，被医生选择的频次程度也仅次于唑来膦酸，但是伊班膦酸钠和唑来膦酸的作用都已经足够强了，正在使用哪一种都没必要换。而双膦酸盐耐药的问题，我还没有见过相关的研究，毕竟是锦上添花的内容，治疗效果的决定权，也就是耐药的焦点应该放在对肿瘤的治疗药物上。

问题3和4，其实可以放到一起考虑，下颌骨坏死一方面发生几率随用药次数增加，累计到一定程度才会出现，另一方面也因人而异，所以，可以在病情明显缓解，骨质破坏不严重或者骨折风险偏低，又已经多次使用双膦酸盐的情况下，适当的时候和医生商量增加用药间隔时间，降低下颌骨坏死出现的风险，如果医生不同意，记住，要解决主要矛盾，放下对副作用的担忧，先考虑遵医嘱完成治疗。

问题5和6，其实6回答了5的问题，如果用双膦酸盐出现发烧，可以在医嘱允许的范围内吃退烧药，并且在下次用药前向主治医生汇报，用药前加入地塞米松可以减少、减轻发烧的症状。

问题7的答案，其实又要考虑原理的问题了，溶骨性骨转移是有骨质破坏的，而骨转移发生的早期未必有骨质破坏，根据这样一个基本原理，针对可以用于检查骨转移的四项检查——PET/CT、骨扫描、核磁、CT——我们逐一说明适用范围。

PET/CT和骨扫描都适用于全身性的排查，不同的地方在于骨扫描只能发现已经形成骨质破坏的位置，而PET/CT不仅能发现骨质破坏的位置，还能发现未破坏但已有摄取活性的转移灶，也就是用于骨转移筛查的时候，PET/CT有机会更早发现。

核磁和CT可用于骨转移局部的排查和全身筛查后未确定的进一步确认，并且可以用于骨转移局部治疗效果的监测。

也就是说，核磁和CT既能区分好坏又能通晓进退，而骨扫描在这方面有个很大的劣势，有点反应迟钝，经常有不确定的情况，需要核磁或者CT来救场，否则就要甩锅给主治医生来“结合临床”判断。虽然说了骨扫描的一堆缺点，但是骨扫描依旧是当前晚期肺癌患者筛查骨转移的关键检查，毕竟是全身骨骼的检查，而且医保支持报销，还是个“直言进谏的忠臣”，报忧不报喜，一般情况下只能看见新增（可疑）病灶，不能评估好转，除非某个骨转移病灶完全消失。