从《金匮》论“心病多寒”

《金匮要略》在“胸痹心痛短气病脉证治”篇中论述了胸痹心痛的病因病机和证治，概括其总的病机为“阳微阴弦”，即上焦阳虚、阴乘阳位所致。笔者据本篇之理法方药总结出“心病多寒”的观点，并以此指导临床实践，收效颇多。今不揣浅陋讨论一二，供同道参考。
从病因病机论心病多寒
《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”
文中所言：“阳微阴弦”即胸痹心痛的主要病因病机。“阳微”指寸脉微，寸脉为阳，尺脉为阴，故寸脉微，为阳位见阴脉，以示上焦胸阳不足，主指心阳虚，（即前文所言“不及”），实指正气（本）虚，亦即《医宗金鉴》所谓“阳得阴脉为阳不及”之义；“阴弦”是尺脉弦，为阴位见阴脉，主下焦阴寒内盛，（即前文所言“太过”），以示邪气（标）实，亦即《医宗金鉴》所谓：“阴得阴脉为阴太过”之义。
太过之阴邪，上乘不足之阳位，即构成了“阳微阴弦”，阴乘阳位，痹阻胸阳，本虚标实，不通则闷，不通则胀，不通则痛的主要病因病机。
原文紧接着强调指出：“所以然者，责其极虚也。”又说：“今阳虚知在上焦”，就上焦心肺而言，心为阳中之阳，肺为阳中之阴，所以“阳虚”包括“极虚”，主指心阳虚，这是疾病发生和发展的主要矛盾方面。
正如《内经·素问热病论》所云：“邪之所凑，其气必虚。”言正虚之处，邪必凑之。反复强调上焦心阳不足，气血推动无力，是胸痹心痛发生和发展的主要病理基础。
从证治论心病多寒
首先从胸痹的主证、重证、轻证和急证的有关条文分析。
主证：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧（数），瓜蒌薤白白酒汤主之。”
瓜蒌薤白白酒汤方：瓜蒌实一枚（捣），薤白半升，白酒七升。
重证：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”
瓜蒌薤白半夏汤方：瓜蒌实一枚（捣），薤白三两，半夏半斤，白酒一斗。
“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”
枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，瓜蒌一枚（捣）。
人参汤方：人参、甘草、干姜、白术各三两。
轻证：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之。”
茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。
桔枳姜汤方：桔皮一斤，枳实三两，生姜半斤。
急证：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。
薏苡附子散方：薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）。
以上5条7方，说明胸痹病的主证是喘息咳唾，胸背痛，短气。前已述及胸痹心痛总的病因病机是“阳微阴弦”，阴乘阳位，痹阻胸阳，本虚标实，心肺气机不畅，故见以上主证，治以瓜蒌薤白白酒汤，通阳散结，豁痰下气。若胸痹痰饮较盛，水气凌心迫肺，则不能平卧，心痛彻背，用瓜蒌薤白半夏汤，加强通阳散结和蠲饮降逆之力。
若胸痹心中痞，胸满，胁下逆抢心，而偏于邪实者，用枳实薤白桂枝汤，通阳散结，降逆除满，以祛邪为先；而偏于正虚者，用人参汤，温阳健脾，益气除湿，大气来复，阴寒自散，以扶正为要，即所谓痛有补法，亦即《内经》塞因塞用之法。
若胸痹轻证，饮阻气滞，胸中气塞，短气，而病偏于肺，饮邪较重者，用苓杏甘草汤，宣肺利水，化饮理气；若病偏于胃，气滞较重者，用桔枳姜汤，温中降逆，化饮理气。若胸痹急性发作，救急用薏苡附子散，方中薏仁除湿缓急止痛，炮附子温阳散寒除湿止痛，用于胸痹急证。
其次从心痛轻证、重证及原文附方的有关证治分析。
轻证：“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”
桂枝生姜枳实汤方：桂枝、生姜各三两，枳实五枚。
重证：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”
乌头赤石脂丸方：蜀椒一两（一二分），乌头一分（炮），附子半两（炮）（一二分），干姜一两（一二分），赤石脂一两（一二分）（蜂蜜为丸）。
附方：“九痛丸，治九种心痛”。附子三两（炮），生狼牙一两（炙香），巴豆一两（去皮心，熬，研如脂），人参、干姜、吴茱萸各一两（炼蜜丸，酒下）。
以上所论2条3方，依然是针对胸痹心痛总的病因病机“阳微阴弦”而设。若寒饮上逆，心中痞，心悬痛之心痛轻证，可用桂枝生姜枳实汤，通阳化饮，降逆平冲；若阴寒痼结，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止之心痛重证，当用乌头赤石脂丸，乌、附、椒、姜，大辛大热并用，温阳散寒，逐饮止痛。附方说：“九痛丸，治九种心痛。”意为能治多种心痛。
纵观本篇所论7条10方，主论上焦心阳不足，治以恢复心之阳气为主，兼以蠲饮降逆理气止痛。所用方药分析如下：其中3方用了附子、干姜、白酒；2方用了人参、生姜、薤白、桂枝，它如乌头、蜀椒、巴豆、吴茱萸、赤石脂等辛温之品不乏其用，可谓“寒者热之”之专篇，无一偏寒凉之方。充分说明其方药紧扣心阳不足，心病多寒之病机。
总之，《金匮》所论胸痹心痛，总的病因病机是“阳微阴弦”，寒饮上逆心胸，心肺气机不畅，不通则闷，不通则胀，不通则痛。正如黄坤载所言：“阳不敌阴，则阴邪上犯，浊阴填塞，是以胸痹，宫城逼窄，是以心痛。”
笔者以为黄氏所论“浊阴”，除主指阴寒、痰饮、瘀血之外，还应包括现代人认识到的高血脂、动脉硬化、血管狭窄、血栓形成等。因此在治疗胸痹心痛时，应在前人温阳化饮、逐寒止痛的基础上，通晓“不通则痛”、“不荣则痛”，而且要加强活血化瘀及降脂和软化血管等方面的研究，以开辟治疗新途径。
名家论心病多寒
笔者在多位医家的论著中发现相似观点，可互相补充为证。
名医冉雪峰在《冉雪峰医案》中说：“胸膺为阳位，胸痛多属心阳不宣，阴邪上犯。”可以理解为心阳不宣，阳不敌阴，阴邪上犯，心阳不足，是导致胸痹的主要矛盾方面。
国医大师李振华指出：“临床上，心病患者多因心阳衰竭而致死亡，尤以冬季严寒、黎明阴盛之时属多……如治疗冠心病，既要重视活血以通脉，更要重视心阳的强弱，如心阳强盛，虽心脏血管狭窄，亦可促使心脏供血，不足致衰竭；如心阳衰弱，虽心脏血管狭窄不甚，亦可因心阳虚弱而致气虚血瘀且促使衰竭。因此在治疗冠心病时，主张在助心阳的基础上加理气活血之品，以使心脏血行通畅。”可见他治心病重视心阳，与本论心病多寒如出一辙。
名医高体三言：“少阴以心火为主……故少阴一病，病于寒者多，而病于热者少。”与心病多寒之论，可谓不谋而合。
据临床观察，按五行而论，心病则火不足，心阳虚，推动无力，则水湿泛滥，痰血阻滞。轻则胸腹胀满；重则胸腹闷胀疼痛、肝脾肿大；甚者胸背痛，水湿外溢，四肢郁胀，下肢浮肿。
综上所述，中医所论胸痹心痛类似于现代医学之冠心病、心绞痛等症，《金匮要略》将其病因病机概括为“阳微阴弦”，上焦心阳不足是其发病关键，立辛温宣痹通阳之大法，创瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等经方，迄今依然有效地指导着临床实践。笔者据其理法方药，总结出“心病多寒”的看法，以温经通阳、恢复心之阳气治其本，佐以活血化瘀、理气止痛等法以治其标，用于临床，多获良效。
注：九种心痛，首见于《金匮·附方》，然缺详释。《千金要方》有虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛，九种心痛的记载，有较大参考价值。

（刘茂林 叶险峰 刘明 河南中医学院第三附属医院）