早读｜肿瘤溶解综合征有多危险？“三高一低”学明白！
肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS是指肿瘤细胞大量溶解后，细胞内容物快速释放入血，引起一系列并发症。
TLS在血液系统的恶性肿瘤中较常见，如B细胞型急性淋巴母细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）及Burkitt淋巴瘤，在实体瘤中偶可发生于小细胞肺癌，晚期乳腺癌等。
高危因素
01
如脱水、低 钠(限于实体瘤)、已有肾损害(包括血液肿瘤对肾脏浸润引起的肾损害)、梗阻性尿路病、高尿酸(儿童>476p,raol／L、成 人>595p,mol／L)和少尿等。
02
疾病因素
①病理类型为 Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、弥漫大细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等对治疗敏感的恶性肿瘤。
②肿瘤负荷，如>10cm的巨型肿瘤、WBC>25×109／L、全身多处转移，对治疗敏感的患者容易发生TLS。
03
治疗因素
化疗应用顺铂、阿糖胞苷、依托泊甙和甲氨喋呤等药物可发生TLS。但TLS的发生取决于肿瘤对药物的敏感程度。任何可以杀灭肿瘤的方式（手术、放疗、免疫治疗、靶向治疗）都有引发TLS的可能。
发生机制
01
细胞凋亡
凋亡细胞的主要特征：
①染色质聚集位于核膜上，胞质固缩，出现核断裂，细胞通过出芽的方式形成许多凋亡小体 。
②核酸内切酶活化，导致染色质DNA在核小体连接部位断裂。
③凋亡小体内有结构完整的细胞器，还有凝缩的染色体，可被邻近细胞（主要是巨噬细胞）吞噬消化，因为有膜存在，而不会释放细胞内容物，所以细胞外环境不会引起炎症和组织损伤 。
02
电解质紊乱
高钾血症：大部分钾离子存在于人体细胞内，肿瘤细胞溶解后钾离子大量的释放到细胞外，引起严重的高钾血症可导致心律失常，甚至心脏骤停。
低钙血症，高磷血症：当肿瘤细胞溶解后，大量的无机盐释放导致高血磷，高磷血 症又可以继发引起低钙血症，低血钙可导致抽搐或意识障碍等严重表现，而磷酸钙在肾小管的沉积又会加重肾功能衰竭症状。
高尿酸：肿瘤细胞溶解，大量尿酸沉积在肾远曲小管和集合管形成结晶，导致肾小管堵塞而引起肾功能衰竭；高尿酸血症也可以引发急性肾功能损伤，使肾血管收缩，血流量下降。
03
凝血异常
肿瘤细胞大量溶解坏死释放大量细胞因子，患者的凝血功能发生异常，容易出现弥散性血管内凝（disseminated intravascular coagulation，DIC），急性炎症综合征，严重时会导致多器官功能衰竭。
诊断
01
实验室TLS(LTLS)
在细胞毒性治疗后 3-7d内符合下述至少两项指标：
尿酸：≥476μmol/L（或8mg/dl）或增高25% ；
钾：≥6.0mmol/L（或6mg/L）或增高25% ；
磷：儿童≥2.1mmol/L和成人≥1.45mmol/L或增高25% ；
钙：≤1.75mmol/L或降低25%。
02
临床TLS(CTLS)
CTLS需在确诊LTLS后出现下列临床症状至少一项：
①肾功能损伤
②心律失常
③猝死
④癫痫发作
临床表现
三高一低（高钾血症，高磷血症，高尿酸血症和低钙血症），并伴有肾功能不全、代谢性酸中毒等其他症状。
①高钾血症：主要表现为乏力、疲劳、心电图异常（严重者导致心脏停搏）。
②高磷及低钙血症：高磷通常伴有低钙，表现为恶心呕吐、肌肉痉挛或抽搐、心电图异常以及惊厥等精神症状。
③ 高尿酸血症：高尿酸可导致急性肾损伤，表现为嗜睡、血清肌酐升高，血和尿中尿酸增高、尿液排出减少。
④代谢性酸中毒：患者可出现头晕、乏力、呼吸加深加快、嗜睡、昏迷。
防治
01
水化、碱化、利尿：每日尿量大于等于2500-3000ml，尿PH维持在7.0-7.5。
02
治疗
高钾血症：高钾主要发生在化疗后的12~24h。葡萄糖酸钙拮抗钾离子对心肌的毒性，高渗葡萄糖加入胰岛素治疗可促进钾离子向细胞内转移，髓袢利尿剂能够增加尿中钾的排泄，降低血钾。
高磷和低钙血症：氢化铝能降低肠道内磷的吸收，严重者需进行透析治疗，治疗高磷血症的同时也可以纠正低钙血症，一般无症状的低钙血症不需补钙治疗，防止钙盐沉积，仅在出现临床症状时给予对症治疗。
降低尿酸：目前降低尿酸多推荐使用重组尿酸氧化酶（拉布立酶），因其可促进尿酸分解为尿囊素，尿囊素在尿中的溶解度高，是尿酸的5~10 倍，可随尿液排出体外，改善肾功能。
急性肾衰竭：TLS引起的急性肾衰竭是可逆的，需要迅速纠正电解质紊乱，当利尿剂无法改善时应进行透析治疗。其指征包括：
①肾功能进行性恶化，持续高尿酸血症
②血钾＞6.5mmol/L或心电图有高钾表现
③血磷迅速升高或严重低钙
④明显的水钠潴留
完
参考文献：
[1]张文英，杨波.肿瘤溶解综合征诊治的研究进展[J].军医进修学院学报，2011，32（4）：398-400.
[2]杨阳，陈公琰.肿瘤溶解综合征[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2016，3（2）：88-90.
[3]周小钢，于亚平.肿瘤溶解综合征诊断及治疗进展[J].现代肿瘤医学，2010,18（6）.
说明：本文由好医术编辑整理，仅用于学习交流。