指南共识 l 2014先天性甲状腺功能减退指南：筛查、诊断和治疗-核心推荐（ESPE）**
兴奋中还未入睡，青委的老师和各位小伙伴.....
指南共识 l 2014
先天性甲状腺功能减退指南
筛查、诊断和治疗
核心推荐
（ESPE-PES-SLEP-JSPE-APEG-APPES-ISPAE）
编译：陈康
1 新生儿筛查
1.1 先天性甲状腺功能减退症筛查的获益
通过新生儿筛查对先天性甲状腺功能减退(CH)进行早期检测和治疗，可预防神经发育障碍并优化发育结局(1∣⊕⊕⊕).
1.2 CH筛查策略的分析方法学、有效性和疗效
应在全球范围内引入原发性CH筛查。新生儿CH筛查的初始优先顺序应为检测所有形式的原发性CH:轻度、中度和重度。检测原发性CH最敏感的测试是TSH测定(1∣⊕⊕⊕).
1.3 特殊类别新生儿CH风险筛查
对于以下情况，应考虑二次筛查策略:早产儿；低出生体重(LBW，lowbirth weight)和极低出生体重(VLBW，very low-birth weight)新生儿；入住新生儿重症监护室的患病和早产新生儿(NICU，neonatal intensive careunits)；出生后24小时内标本采集；多胞胎(特别是同性双胞胎)；(2∣⊕⊕⚪).
2. 诊断
2.1 起始治疗决策中使用的生化标准
如果新生儿筛查时获得血液的毛细管TSH浓度≥40μ/l全血，推荐在获得良好的静脉样本后立即开始治疗，无需等待静脉血检测结果，除非当天可有静脉甲状腺功能检测(TFT，thyroid function test)结果(1∣⊕⊕⚪).
如果全血的毛细管TSH浓度< 40μ/l，临床医生可以等待静脉TFT的结果，前提是第二天可获得结果(1∣⊕⊕⚪).
2.2 TSH升高结果的告知
筛选时检测到TSH浓度高时，应由有经验的人员传达(例如筛选实验室工作人员或小儿内分泌小组)通过电话或亲自传达(2∣⊕⚪⚪).
当儿童达到幼儿园或学龄时，教育者和教师不需要被告知儿童患有CH，以避免因“（疾病）标签”而蒙受耻辱(2∣⊕⚪⚪).
2.3 基于静脉TFTs起始治疗的决策
如果静脉游离T4 (FT4)浓度低于相应年龄标准，应立即开始治疗(1∣⊕⊕⊕).
如果静脉TSH浓度> 20μ/l，则应开始治疗，即使FT4浓度正常(2∣⊕⊕⚪).
FT4浓度在年龄限制内的外表健康婴儿，超过21天后静脉TSH浓度≥6-20 mU/l，建议(a)进行检查，包括诊断成像，以获得明确诊断；(b)在与家属讨论后，可考虑立即开始补充甲状腺素并在稍后阶段停止治疗重新检测；或暂不治疗但两周重新检测(2∣⊕⊕⚪).
2.4 影像学在评估CH严重程度和病因中的应用
可进行膝关节X光检查，以评估是否存在股骨和胫骨骨骺导致的宫内甲状腺功能减退的严重程度(2∣⊕⊕⊕).
应使用放射性同位素扫描(闪烁扫描)联合或不联合高氯酸盐排放试验对甲状腺成像；或超声检查；或者两者都做(1∣⊕⊕⚪).
不应因成像延迟治疗起始(1∣⊕⊕⚪).
2.5 相关畸形和综合征
所有TSH浓度高的新生儿都应仔细检查先天性畸形(尤其是心脏畸形)和畸形特征(1∣⊕⊕⊕).
3. 治疗、检测和再评价
3.1 CH的治疗和监测
建议将L-T4单独作为治疗CH的首选药物(1∣⊕⊕⚪).
对于通过第二次常规筛查检测出CH的婴儿，应尽快开始L-T4治疗，且不迟于出生后2周或在确认血清检测结果后立即开始(1∣⊕⊕⚪).
初始L-T4剂量应为每天10-15ug/kg(1∣⊕⊕⚪).
患有严重疾病(定义为治疗前TT4或FT4浓度极低)的婴儿应接受最高初始剂量的治疗(1∣⊕⊕⚪).
左旋T4应口服；如果必须进行静脉注射治疗，剂量应不超过口服剂量的80%。然后应根据TSH和FT4测定结果调整剂量(1∣⊕⊕⚪).
L-T4药片应碾碎，用小勺子放入几毫升水或母乳中服用(1∣⊕⊕⚪).
应使用品牌而非仿制药L-T4片剂，尤其是在婴儿期和重症病例中(2∣⊕⊕⚪).
L-T4液体应仅在成药生产的情况下使用(1∣⊕⊕⚪).
应向父母提供L-T4治疗的书面说明(1∣⊕⚪⚪).
3.2 剂量监测与随访
血清或血浆FT4(或TT4)和TSH浓度应在最后一次L-T4给药后至少4小时测定(1∣⊕⊕⚪).
TSH浓度应保持在特定年龄参考值范围内；TT4或FT4浓度应保持在年龄特定参考范围的上半部分(1∣⊕⊕⚪).
L-T4剂量的任何减少不应基于治疗期间FT4浓度的单一增加(1∣⊕⊕⚪).
第一次随访检查应在L-T4治疗开始后1-2周进行(1∣⊕⚪⚪).
应每2周进行一次随访评估，直至TSH浓度完全正常化；然后此后每1-3个月随访，直至12个月大(1∣⊕⚪⚪)；1-3岁的儿童应经常接受临床和实验室评估(每2-4个月一次)(1∣⊕⚪⚪)。此后，应每3-12个月进行一次评估，直至完成生长(1∣⊕⚪⚪).
如果依从性受到质疑或获得异常值，应进行更频繁的评估(1∣⊕⚪⚪).
L-T4剂量或配方发生任何变化后，应在4-6周内进行额外评估(1∣⊕⚪⚪).
整个童年时期的充分治疗至关重要，但应避免过度治疗(1∣⊕⊕⊕).
3.3 甲状腺再评价
当婴儿期未进行诊断评估时，特别是当婴儿转诊时为早产/患病时，需要重新评估甲状腺轴(1∣⊕⊕⊕).
为了准确诊断，应在4-6周内逐步减停L-T4治疗，并进行全面重新评估，如果确诊为甲状腺功能减退，应进行生化检测和甲状腺成像(2∣⊕⊕⚪).
如果正在评估是否存在原发性CH，而不是寻求准确诊断，则可以通过将L-T4剂量降低30%，持续2-3周，然后再次检查甲状腺功能来进行重新评估。如果证明TSH浓度升高至≥10 mU/l，则确认为CH。否则可进一步降低剂量，在2-3周后重新检测。(2∣⊕⊕⚪).
3.4 妊娠合并CH的治疗和监测
在错失月经周期（missed menstrual cycle）或家中妊娠试验呈阳性后，推荐立即将L-T4剂量增加25-30%(1∣⊕⚪⚪).
怀孕期间应每隔4-6周监测TSH和FT4(或总T4 [TT4])水平，目标是妊娠早期TSH浓度< 2.5μ/l，妊娠后期< 3μ/l(1∣⊕⚪⚪).
4. 治疗结局和并发症
4.1 接受治疗患者的结局
应监测和记录所有CH儿童的精神运动发育和学校进展，特别是高危病例(足月时无膝关节骨骺，诊断时TT4或FT4极低，TSH浓度极高，甲状腺机能缺失（athyreosis），TSH正常化延迟，第一年控制不良，发育里程碑延迟)(1∣⊕⊕⊕).
如果严重CH影响了学业进展，则需要个性化的教育计划。(2∣⊕⊕⚪)
对行为的担忧应该从诊断时到学龄时得到解决(2∣⊕⊕⚪).
记忆缺陷可以通过有针对性的培训来纠正(2∣⊕⊕⚪).
应在学龄前(不仅仅是新生儿)根据需要进行重复听力检测(2∣⊕⊕⚪)
推荐评估视觉处理问题的证据(不仅仅是视敏度)(2∣⊕⚪⚪).
推荐进行言语延迟筛查，如有需要，可3岁前转诊接受言语治疗(2∣⊕⊕⚪).
4.2 健康相关生活质量
应终生促进治疗依从性(1∣⊕⊕⊕).
成年早期存在HrQOL轻微下降的风险，尤其是在治疗效果不佳的情况下(2∣⊕⚪⚪).
4.3 患者教育和依从性/粘性
应在各层次改进有关CH的医学教育，并定期更新(1∣⊕⊕⊕).
父母和患者的教育都至关重要，特别是在向成人护理过渡期间和怀孕期间(1∣⊕⊕⊕).
4.4 生长、青春期和生育力
坚持治疗会影响生长，应该提倡(1∣⊕⊕⊕).
如果依从性相当好，可以预期正常生长、青春期和生育力(1∣⊕⊕⊕).
4.5 骨骼健康
CH患者应接受甲状腺素的充分治疗，每天摄入800-1200 mg钙，如果摄入量不足，应补充钙(2∣⊕⚪⚪).
4.6 代谢和心血管健康
推荐采取生活方式干预措施，包括饮食和锻炼，以优化CH (2∣⊕⚪⚪).
5.1 遗传咨询标准
遗传咨询应包括根据家族史和甲状腺形态解释受影响家庭中CH复发的风险(1∣⊕⊕⚪).
每个有受影响子女的家庭都应了解ch的两种主要形式(发育不良和激素分泌障碍)，并在可能的情况下获得关于其遗传和复发率的解释(1∣⊕⊕⚪).
遗传咨询应具有针对性，而非一般性(2∣⊕⊕⚪).
5.2 CH诊断和治疗中的分子生物学
在进行分子遗传学研究之前，应对CH患者进行仔细的表型描述(包括甲状腺的形态)(1∣⊕⊕⚪).
应对任何综合征相关性进行遗传学研究，以鉴定新的CH基因，并使提供适当的遗传咨询成为可能(1∣⊕⊕⚪).
兄弟姐妹或父母中存在发育异常家族性病例时，应分别寻找TSH受体或PAX8突变(2∣⊕⊕⚪).
5.3 胎儿CH的产前诊断、筛查和潜在治疗
当在胎儿超声检查中偶然发现甲状腺肿，并有发育异常单基因家族史和已知的甲状腺功能或发育相关基因缺陷时，推荐进行产前诊断(1∣⊕⊕⚪).
受影响胎儿的治疗管理应遵守相关国家的法律(1∣⊕⊕⚪).
脐带穿刺术（Cordocentesis）而不是羊膜穿刺术（amniocentesis）应作为评估胎儿甲状腺功能的参考方法，但仅在考虑产前干预的情况下进行(1∣⊕⊕⊕).
对于甲状腺功能正常的孕妇，胎儿有较大的甲状腺肿伴进行性羊水过多、有早产和分娩风险和/或担心气管阻塞是子宫内胎儿治疗的标准(1∣⊕⊕⚪).
羊膜内L-T4注射等干预措施应仅由多学科专家团队执行(1∣⊕⊕⊕).