丁光迪：羌活胜湿汤治疗“五更泻”
导读：今天学习丁光迪先生用“升阳法”治疗五更泻的经验。
五更泄，亦称肾泄、晨泄，一般认为本病由肾阳不足，命门火衰，阴寒独盛所致。由于肾阳不足，关门不固，故在子丑五更之后，阳气未复，阴寒极盛之时令人洞泄不止。
前人多以四神丸等药温补肾阳，涩肠止泄，但疗效欠佳。
丁光迪教授匠心独具，以升阳法治疗本症，取得了满意疗效。
01
丁老经过多年的探索，体会到，晨泄谓之“肾泄”者，一定见有肾阳虚的症状，如身寒畏冷，腰脊酸痛，脚软冷痛，阳痿不育，夜尿频多，舌质淡滑或胖，脉沉迟微弱等，虽不必悉具，但总有一些相应症状，然后运用温涩方法，才能见效。
现在有些晨泄病例，阳虚的证候并不显著，而脾虚湿胜病情却较突出。
如肢体困重，倦怠嗜卧，不耐劳力，动则气短，面色萎黄，舌苔白腻或薄白；亦有体征并无明显改变的。
这样，是病在脾而不在肾，宜用升阳法以治之。
升阳法的用药，丁老常以羌活胜湿汤加味为基本，加味药如白芷、升麻、葛根、苍术、白术、白芍等。
目的是“下者举之”，使清阳上升，挽回中气下陷之势。所以用风药较多，但用量则轻，本东垣之旨，使升清而微微得汗，则阳气升腾，脾气来复，泄泻亦可愈。
如其泄泻水多，小便涩者，这是湿胜而气化不行，略参升阳除湿汤意。选用泽泻、猪苓、桂枝、陈皮、神曲、益智仁等1~3味，升降脾胃而上下分消其湿。
如其大便夹有黏液，腹中痛而便后仍不宽舒者，这是兼有湿积阻滞气机，虚中夹实之证，略参升阳益胃汤意。选用黄连、白芍、陈皮，半夏，木香，吴萸等味佐之，苦辛通降，以去湿积。
如药后腹痛缓，黏液除，困倦乏力者，即用升阳益胃汤去泽泻、半夏调理之。
亦有阳气下陷，而虚火上冲，见头晕目眩，两脚发软，夜间盗汗等症，这是热伤元气之故，舌上必罩薄黄腻苔，脉亦见滑象或数或大，此时不能纯作虚证或加重补药，就仿除风湿羌活汤意，加用黄柏、黄连等苦寒坚阴，其症即退。
这种方法，一般旬日左右开始见效，1月左右即见显效。
如其病情已经稳定，晨泄全止，但腹中微痛尚存，肠鸣矢气减少而未痊愈者，即用升阳汤巩固善后。
02
此方肝脾两顾，益气兼以和营活血，颇有深意。
因为晨泄久延，不独气虚下陷，血亦随之损伤，每见血虚、血瘀之变，调理善后，应该考虑周到。
此方服用效佳，丁老常加党参、白术、白芍，以川芎易当归，加强疏肝补脾，益气活血作用。
丁老指出此病需要兼用养血活血药，是从东垣补中益气方法悟出的。
他常提到“阳生阴长”的道理，因为脾胃居中土，是气血生化之源，营卫之所自出，脾病而仅为虚者，固然有之，但更多的是气虚血亦伤。
因此脾病而仅用益气升阳，固然不错，但其实还只是知其一半，必须配伍养血活血，才算照顾到全面。
所以补中益气汤中用当归，羌活胜湿汤中用川芎，升阳汤中用红花，均为“阳生阴长”而设。丁老用此法于晨泄，屡屡见功。
何况红花能治诸风，腹中血气刺痛，李时珍更赞赏川芎、麦曲治湿泄之功，足证此法有良好疗效。
03
同时，此病调理，应该顾及血分，但不宜多用熟地、当归等阴腻滋润之药，否则又能引起滑泄，即甘温益气，用量亦宜轻，否则亦有壅气增满之患。
这是因为本病毕竟属于湿胜下陷之变，即使病情好转，但久病之体，脾健阳升，尚须有一个恢复巩固的过程，如不注意及此，反应是比较敏感的。
这是丁老临床实践中的一些体会，用之殊感应手者。
丁老多年所治病例，最快的1月左右即愈，最长的亦不出3个月；一般愈后都较巩固，少数亦有反复几次，但再进原方，亦有很快向愈，足见其疗效可靠。
04
病案举例
严某，男，53岁，教师，1980年9月11日初诊。
晨泄13年，据述病由下乡劳动，睡卧湿地，开始泄泻。
最初是受凉、受湿即泄泻，保暖得止，并无一定时间，经后转成晨泄，定时而作，不分冬夏。
病发先作肠鸣，其响如雷，暴注下迫，必须立即入厕，否则遗遍床第，但腹痛不甚。少则一二次，甚时可以三四次，才得稍安。
胃纳不香，不能稍吃异物，不慎则其病立发。
形体微浮肿，身重肢节痛，面色萎黄。脉细微弦，苔薄白。
色脉合参，显属风木陷于土中，脾虚湿胜之象。治以升阳举陷，风药胜湿，羌活胜湿汤加味。
处方：羌活5克，独活5克，炒防风5克，藁本5克，川芎3克，升麻5克，葛根5克，苍术5克，白术10克，陈皮5克，益智仁5克，炙甘草3克，猪苓5克，生姜3片，大枣5个，7剂。
9月19日2诊：药后常得微汗，自感轻快。肠鸣大减，大便急迫亦缓，但便尚稀泄。胃内稍佳，原方再进7剂。
9月28日3诊：肠鸣又减，急迫感己除，大便转成溏软，偶尔亦能成形，便后腹中舒适。胃纳较香，但尚感疲乏，形寒畏冷，时自汗出。转与益气升阳。
处方：炙黄芪10克，炒党参10克，炙甘草3克，炒白术10克，陈皮5克，益智仁5克，炮姜3克，炙升麻5克，炒防风5克，独活5克，藁本5克，桂枝3克，炒白芍10克，生姜3片，大枣5个，7剂。
10月6日4诊：大便已经成形，但肠鸣尚存，不过能得矢气，腹中宽展，这是阳气来复之象。胃纳正常，形寒见减，原议调理巩固之。
原方去独活、藁本、益智仁，加川芎5克，红花5克，7剂。
同年10月13日5诊：症状基本平复，精神亦振，面色转亮，脉见滑象，舌色泛红。中气恢复，阳生阴长的佳象，效议巩固之。
原方去防风加当归身10克。7剂。
此后又服前方14剂，改用补中益气丸调理收功。
05
按 语
丁光迪教授遥承李东垣《脾胃论》学术思想，认为泄泻凡湿病脾虚者，为“湿寒之胜，当助风以平之”，治宜“下者举之，得阳气升腾而愈矣”，遂立升阳法治疗五更泄。
其用药常以羌活胜湿汤加味为基本方，意在：以风胜湿，升举清阳。多年验之临床，疗效颇佳，丁老立意新颖，治法独特，为治疗晨泄另辟蹊径。
注：本文选摘自《现代名中医内科绝技》