骶髂关节炎的诊断与治疗

骶髂关节炎的诊断与治疗

在骨科门诊，不少患者因为反复下腰部疼痛就诊，患者常担心自己患了腰椎间盘突出。其实下腰部疼痛当然大部分与腰椎问题相关，但也要注意骶髂关节炎可能。

什么是骶髂关节炎

骶髂关节是由骶骨和髂骨借由肌肉、韧带以及自身的耳状关节面所构成的关节，是形成骨盆的重要结构。骶髂关节炎是由于多种原因导致骶髂关节发生紊乱或破坏，进而导致骶髂关节出现炎症反应的疾病，常继发于其他疾病。

为何会患骶髂关节炎

骶髂关节炎可分为原发性骶髂关节炎和继发性骶髂关节炎，两种的病因并不相同。

①原发性骶髂关节炎：原发性骶髂关节炎与患者自身因素密切相关，如年龄、体质、遗传因素等；随着年龄的增大，关节软骨细胞活性降低，骶髂关节作为重要的负重关节，随着长期的负重受力，关节的损伤亦逐年累积，骶髂关节处软骨呈现一个不断损伤和修复的过程，关节软骨基质中黏多糖含量随之不断减少，纤维成分不断增加，软骨的韧性也随之降低；另外，由于髋部肌肉等软组织支持力量削弱，肌肉承担的负重也随之降低，更加重关节的损伤，从而产生退行性变和炎症反应的发生。而对于肥胖体形的人，骶髂关节炎发病率较高，这与该类患者骶髂关节长期过度负重，加快骶髂关节退行性改变的进程相关。除此之外，先天肌肉或关节发育不良亦为骶髂关节紊乱继而引发炎症的原因之一。

②继发性骶髂关节炎：此类型关节炎常继发于其他基础疾病，如强直性脊柱炎、扁平髋、化脓性髋关节炎、髋关节结核、痛风性关节炎等，这些疾病均可使骶髂关节器质功能发生损害，继而引发骶髂关节炎。除此之外，女性产后亦常见骶髂关节炎的发生，这是由于女性在妊娠期间卵巢分泌的多种肽类激素使骨盆有关韧带松弛，产后女性骨盆裂合，此阶段若患者过早下床，也就是民间常说的月子坐得不够，将不利于骨盆韧带的恢复和骨盆的解剖形态的恢复，加之腰骶损伤，将严重阻碍骨盆组织复原，进而出现骶髂关节紊乱。此外，部分剖腹产患者，在骨盆裂合的前提下容易产生关节处感染，这些因素都使得女性产后容易出现骶髂关节炎。

如何诊断骶髂关节炎

临床上骶髂关节炎的诊断主要通过患者病史、症状、体格检查、影像学表现综合分析。

一、病史：患者常有强直性脊柱炎、先天髋部发育不良或异常、结核、女性产后等病史。

二、症状：

①疼痛：疼痛主要表现为隐匿发作，发作时下腰部、臀部持续性钝痛、大腿近端疼痛及腹股沟区疼痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉对关节保护功能降低，关节疼痛明显，患者可夜间痛醒。

②晨僵：该症状一般提示滑膜炎的存在，但和类风湿关节炎不同，晨僵持续时间比较短暂，一般不超过30分钟。活动后即可逐渐缓解。

③其他症状：由于关节紊乱、肌肉痉挛、关节囊收缩以及骨质增生等引起机械性闭锁，患者可表现出腰骶部活动障碍，关节挛缩，负重时下腰部疼痛加重等表现。

④体格检查：骶髂部局部压痛阳性，骶髂关节扭转试验、“4”字试验、骨盆挤压分离试验及对抗性髋外展试验可呈阳性，Piedallu征检查可见患者坐位时，患侧髂后上棘较健侧偏低；腰前屈时，则患侧位置升高程度超过健侧。

⑤影像学检查：

骶髂关节炎的X线分级：

0 级：正常。

I级：可疑异常。

II级：轻度异常，关节局限性侵蚀、硬化，间隙无改变。

III级：明显异常，关节面骨质侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄或部分强直。

IV级：严重异常，关节完全骨性强直。

骶髂关节的CT分级：

0 级：关节正常或关节面稍模糊。

I级：关节周围骨质疏松，软骨下骨轻度糜烂，关节面模糊、关节间隙正常。

II级：关节面模糊，软骨下骨质破坏、骨质疏松和硬化，关节间隙基本正常。

III级：软骨下骨质明显破坏，弥漫性硬化，关节面呈毛刷状，关节间隙狭窄或宽窄不均，部分强直。

IV级：全部关节骨质破坏，硬化和骨质疏松、关节完全强直。

如何治疗骶髂关节炎

一、对于感染相关的骶髂关节炎，应明确感染病原菌的性质、感染源、感染的程度及感染病原菌的药物敏感性，及时抗感染处理，同时辅以相关药物消炎止痛。

二、对于非感染相关的骶髂关节炎，应先区分原发性或继发性的骶髂关节炎，对于继发性骶髂关节炎患者，例如强直性脊柱炎继发的骶髂关节炎患者，可采用药物对症处理，延缓进展。强直性脊柱炎患者如无使用NSAIDs药物的禁忌证，治疗时首选NSAIDs药物缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度。同时长期使用NSAIDs可降低CRP、红细胞沉降率，延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。值得注意的是：如果连续最大剂量使用 NSAIDs 治疗2周后，症状缓解不满意，建议换用另一种 NSAIDs。分别尝试两种（足量且治疗超过2周以上）NSAIDs均无法控制症状，可选择其他种类的药物。当患者伴有消化性溃疡风险因素时，可考虑优先选择性环氧化酶-2抑制剂治疗。

三、非感染性骶髂关节炎的常规治疗手段包括休息、全身抗炎、激素治疗和物理治疗等。其中，对于疼痛感强烈的患者，关节内注射药物是一种快速有效的治疗手段，骶髂关节内注射的目的是阻断骶髂关节的神经传导通路及关节内的伤害感受器。使用局麻药能够快速缓解甚至消除疼痛，如利多卡因等。激素在注射局麻药疼痛缓解后的较长一段时间内持续起作用，但不推荐长期使用，而 NSAIDs 药物的抗炎作用可以减轻炎症，达到缓解和治疗疼痛的目的。其次，局部热敷及物理治疗亦可起缓解疼痛的作用。

四、在中医治疗上，对于疼痛明显的患者，可予五味双柏散、罗浮山风湿药膏等药物外贴患处通经活络止痛。另外，针灸治疗对于疼痛的缓解亦可起到明显的作用，可选择其腰骶部的秩边穴、八髎穴、胞盲穴，志室穴、肾俞穴，下肢的委中穴以及阿是穴等穴位进行针灸治疗。如处于非急性期阶段，可辅以艾灸、温针灸等治疗方式。还可指导患者取俯卧位，采用揉、推、 拿、滚等手法对其腰臀部进行推拿，以促进其腰臀部肌肉和韧带组织的放松，从而缓解其疼痛的症状。同时，对患者的殷门穴、昆仑穴、环跳穴以及太溪穴等穴位进行推拿亦可起到良好的效果。

图文：李林鹏

审核编辑：蔡淼鑫