陈士铎《辨证录》辨治呕吐妙法撷菁
《辨证录》是清代名医陈士铎的重要著作，全书总计15卷，共分为126个疾病门类，涉及内外妇儿各科。陈士铎在这部论著中重视辨症状，抓主症，叙述每一例病证的主要表现时，言简意赅描述主要症状，而略论舌象、脉象。其叙述每一例病证的病机演变时，分析透彻，见解独到。陈士铎认为诸类外感邪气与脏腑内伤均可成为呕吐的病因，呕吐可以是多种疾病的症状表现，所以《辨证录》中未设呕吐的专论，而散在于外感病、关格、反胃、妊娠恶阻等不同的疾病门类中，对各类呕吐病机演变的阐释各具特色。责之外感者，可伤于风温、暑热、寒邪，外邪直中，胃气冲逆；责之内伤者，可伤于饮食与情志致实邪阻于膈上，可伤于阴阳格拒而致关格，亦可因素体肾虚而致肾不能为胃司开阖。虽呕吐的基本病机为胃气上逆，但陈士铎在呕吐的治疗中少用降逆，主以审因论治的同时注重顾护胃气，而对于素体肾虚或邪陷于肾者，又注意补益命门水火。通读《辨证录》中的相关论述，可以体会陈士铎辨治呕吐的妙思与妙法。
外感致呕吐，明辨病性病位，散邪健脾并施
《辨证录·春温门》：“春月伤风，身热呕吐不止，人以为太阴之伤寒也，谁知是太阴之春温乎。”[1]陈士铎妙在抓住“春月”“伤风”“身热”3条主要线索，明辨此为外感风温之邪而非伤寒。度过寒冷的冬季后，春月之时伤风而发的外感病，需对伤寒和春温进行鉴别，陈士铎注意到“身热”这一症状，判断此为春温，因其初起即可见以身热为主症的里热证候，为春季感受风邪引动体内伏留热邪而发。其辨证思路正源于《黄帝内经·素问》中的“冬伤于寒，春必温病”[2]及“藏于精者，春不病温”[2]。然与风寒相比，伤于风温者为何呕吐不止？陈士铎提出风温之邪犯于脾土导致土失克制的病理变化，风邪为阳邪，温热邪气亦为阳邪，两阳相合，其邪较风寒邪气更为剽悍，陈士铎对此进行取类比象的解读：“风伤太阴，则土中有风，风在地中，则土必震动而水溢，故令人呕吐不止，非阴寒之气入于脾土之内而动人呕吐者可比”[1]。春月风温属厥阴风木之气，治疗太阴春温，不仅要驱散太阴风温，还应扶土抑木，故陈士铎拟方奠土汤。方中选用柴胡、葛根凉解太阴风温邪气；人参、白术、茯苓、甘草、神曲共奏健脾之功，脾土牢固，纵使遇风来袭也能岿然不动，呕吐亦不发作。
《辨证录·疟疾门》：“人有发疟之时，先寒后热，寒从腹起，善呕，呕已乃衰，热过汗出乃已，人以为感邪作疟，谁知邪盛于太阴之脾经乎。”[1]疟疾的典型症状为寒热往来，并不难辨，难辨之处在于病位，病位不辨则治疗失去方向，故应进一步问诊寻找易被忽略的重要兼症。陈士铎妙在敏锐地抓住“寒从腹起，善呕，呕已乃衰”的兼症，定病位于“太阴之脾经”。此例之疟，为寒湿之邪在外风的引动之下，自脾而发，故先有“寒从腹起”，于是相对活跃的胃气奋起抗邪，胃气上逆发为呕吐，正邪交争，热势起，而后邪气暂退则诸症暂缓，呕吐渐止，热退汗出。素体脾虚之人，寒湿可伏留于脾，一旦感受风邪，易发为太阴寒疟，陈士铎强调“脾乃湿土，原易生痰，食即难化，又得风邪合之，自易成疟”[1]，故治法宜针对素体脾虚与太阴寒湿邪气而设。据此陈士铎自拟温脾祛疟汤。方中人参、白术、山药、芡实补脾气，又合用肉桂以助命门之火，以橘皮、半夏、白豆蔻之温燥以祛散伏留于脾的寒湿。补脾与散邪治法相合，正本清源，太阴寒疟自消，呕吐自止。
阳厥关格吐逆，重视清中养阴，兼以疏调各脏
《辨证录·关格门》：“人有吐逆不得饮食，又不得大小便，此五志厥阳之火太盛，不能营于阴，遏抑于心胞之内，头上有汗，乃心之液外亡，自焚于中也。”[1]患者五志过极化火，火邪盛极，胃气冲逆，发为呕吐；煎灼阴津，头上汗出而无小便，大肠失濡无大便；火热过盛，阻绝营阴，阴阳之气难以顺接，发为阳厥，故陈士铎云：“存亡之机，间不容发，此关格最危之症”[1]。证尚不难辨，而在治疗当中，能否见厥开窍？陈士铎予以否定，“人以为气之不通也，欲用麝香、片脑之类，以劫开其门，必至耗散真气”[1]。阳厥者，营阴本濒于消亡，若强施开窍法，则愈加耗散真阴，孤阳不生，终致阴阳离决。此例治疗当中，陈士铎妙在重视和解中焦。中焦脾胃为一身之气升降的枢纽，为后天之本，中焦阴阳调和，不仅能使关格吐逆自止，更有利于恢复一身阴阳之气的运行，相互顺接，厥证亦可愈。为此陈士铎拟和中启关散。方中的和解中焦之品为麦冬、天花粉、滑石、柏子仁、白芍。麦冬、天花粉以其甘寒之性清中养阴生津；滑石甘寒入膀胱经、胃经，使中焦之火得以自下清泄而少有耗气伤阴之弊，《神农本草经》亦言滑石“荡胃中积聚寒热”[3]。柏子仁辛润入肝，白芍酸苦寒入肝，两者相伍清肝、养肝、疏肝而和解中焦。又以黄连、桂枝伍用，既能平中焦之冲气，又取交泰丸之意，交通心肾降心火。陈士铎治阳厥关格吐逆，清脾胃心肝之火的同时养阴生津，调和阴阳，“阴阳既和，而上下二焦安能坚闭乎，此和解之善于开关也”[1]。
寒邪入少阴而吐逆，通阳散寒解阴阳格拒
《辨证录·关格门》：“人有一时关格，大小便闭结不通，渴饮凉水，少顷即吐，又饮之又吐，面赤唇焦，粒米不能下胃，饮一杯吐出杯半，脉亦沉伏，人以为脉绝也，谁知是格阳不宣，肾经寒邪太盛之故乎。”[1]此例中陈士铎妙在慧眼独识阴盛格阳之关格呕吐，而笔者认为，原文未道明患者的阴盛格阳经过怎样的病理变化而来，若不抓住“渴饮凉水，少顷即吐”这一兼症，则易与热厥相混淆。热厥者，里热盛极，煎灼阴津，阴津本亏，渴欲饮冷，不拒凉水；阴盛格阳者，阳气衰微，无以蒸化水液，水液失去布散于上的动力，故见口渴，阴盛者本不喜冷，拒凉水则吐。“寒邪入肾则阳无所附，阳欲杜阴而不能，阴且格阳而愈胜，于是阳不敢居于下焦，而尽逆冲于上焦咽喉之间。”[1]按照陈士铎的思路，患者大小便闭结不通乃少阴寒邪阻滞致肾之窍不启，患者呕吐因阴盛格阳致虚阳上越冲逆，治以破阴回阳则呕吐自止。对于此病证，陈士铎先选用《伤寒论》白通加猪胆汁汤治疗，正与《伤寒论》原方条文“厥逆无脉，干呕烦者”[4]相合，方中附子、干姜破阴寒之邪而回阳，葱白以其辛窜之性宣通阳气破阴阳格拒之势，阴盛格阳者遇大辛大热之附子、干姜不易接受，故用猪胆汁、人尿咸苦寒反佐防患者拒不受药。而后陈士铎投以大剂量的八味汤，阴中求阳温补命门之火以固本，“永不至关再闭而吐再发也”[1]。
实邪阻于膈上，以吐法治呕吐
《辨证录·翻胃门》：“人有食后必吐出数口，却不尽出，膈上时作声，面色如平人，人以为脾胃中之气塞也，谁知是膈上有痰血相结而不散乎。”[1]此例陈士铎亦妙在明辨病位在膈上。通过后文“夫膈在胃之上，与肝相连，凡遇怒气，则此处必痛”[1]，可推断该患者可有长期情志不畅、肝气不舒的病史，导致膈上气滞血瘀痰结，进食后水谷经膈上入于胃中，则膈上气机受阻程度加重，此时胃气上逆动膈激发膈上气运以自救，发为呕吐。病位不在脾胃，气血化生无明显异常，可正常上荣于面，故“面色如平人”；脾胃本身的受纳、运化功能亦无明显异常，故“吐出数口，却不尽出”。吐法适用于膈上实邪的治疗，因势利导，符合《黄帝内经·素问》“其高者，因而越之”[2]的治则，故陈士铎拟加味瓜蒂散。方中除用瓜蒂作涌吐药之外，针对膈上的痰、食、瘀血，陈士铎选用萝卜子、枳壳、半夏、天花粉、韭菜汁配合瓜蒂予以祛除。病本不在脾胃，过用吐法恐伤胃气，故稍用人参、甘草予以顾护。
妊娠恶阻，循其本源，补气血养肝脾
《辨证录·妊娠恶阻门》：“妇人怀妊之后，恶心呕吐，思酸解渴，见食则憎，困倦欲卧，人以为妊娠之恶阻也，谁知肝血之太燥乎。”[1]此例中陈士铎妙在耐心推演妊娠的生理变化，判断其中容易发生的病理变化，而不满足于“妊娠恶阻”这一表面现象。任脉为阴脉之海，冲脉为血海，二者同源于胞宫，妊娠期阴血聚于冲任以养胞宫，则导致肝之阴血的相对不足，失去对肝阳的制约，肝阳亢动则肝之虚火易生，犯于胃则使胃气上逆，发为呕吐。另一方面，妊娠恶阻频发，耗伤水谷精微及脾胃之气，脾胃为后天之本，后天之本伤则气血生化乏源，血亏则肝之虚火易生，形成恶性循环。为此陈士铎拟顺肝益气汤。方中以人参、茯苓、白术、陈皮、神曲、砂仁固后天之本，理中焦之气。此方养肝之法亦甚妙，药用当归、白芍、熟地黄、麦冬，集滋养肝血、滋水涵木、佐金平木法于一体。肝、肾、脾、胃、肺五经同调，补气养血，肝之虚火得制，恶阻自止，故陈士铎方后注：“凡胎不动而少带恶阻者，俱以此方投之，无不安静如故，有益于孕妇不浅，实胜于四物之汤也”[1]。
以“胃为肾之关”为理论基础，妙治呕吐
“胃为肾之关”在《辨证录》中共有12次出现，分散在不同的篇章中，是为陈士铎所重视的观点。陈士铎在“种嗣门”中言：“胃为肾之关，非肾为胃之关，《内经》年久讹写误传，世人错认肾为胃之关门。”[1]从他的其他论述与临证应用来看，此论既涵盖《内经》肾司胃之开阖的本意，也包括了后天水谷精微滋养下元的功能属性，丰富了“胃肾相关”理论。所以他在“痿证门”中提到“胃之开阖肾司之也”[1]，在“血证门”又提到“肾衰则胃不为肾以司开阖”[1]。结合“中满门”中提到的“肾火既虚，而土失其刚坚之气”[1]以及“痨瘵门”中提到的“胃为肾之关，胃土能消，而肾水始足”[1]，可以看出，陈士铎虽素来重视命门学说，但他同样明白胃与肾之间存在先后天相互资生的关系，在二者之间并不偏于一隅。陈士铎提出的“胃为肾之关”看似与《内经》相悖，实则二者殊途同归，均来源于临床，反过来又指导临床，形成了现在的“胃肾相关”理论[5]。病理状态下，肾若无以为胃司开阖，下可发为泄泻、便秘，上可发为呕吐、痞满。
《辨证录·翻胃门》：“而无如人以为胃病也，杂用香砂消导之剂，反伤胃气，愈增其吐；又改用下药不应，复改用寒凉之味，以降其火，不独胃伤而脾亦伤矣；又改用辛热之药，以救其寒，又不应，始悟用和解之法，解郁散邪，然已成噎膈之症矣。”[1]此例患者因反复误治而大耗胃气，胃受纳腐熟失职，水谷精微无以化生，下不能涵养肾水，致肾水不足。“胃为肾之关门，肾中有水，足以给胃中之用”[1]，而咽、大肠又可视为肾系、胃系的组成部分，肾足少阴之脉循咽喉，魄门为肾之窍，“肾水不足，力不能润灌于胃中，又何能分济于咽喉乎”[1]，“肾水不足，不能下注于大肠，则大肠无津以相养，久必瘦小而至艰涩”[1]。肾水不足，则咽喉、大肠亦失津液的濡润，如水枯舟停之理，则水谷不行，胃气不通，水谷积而上泛，发为噎膈呕吐。为此陈士铎拟济艰催挽汤。方中以熟地黄、玄参、当归分别滋养精、阴、血，则肾水得生；伍用山茱萸使肾水得固；牛膝、车前子性下行，寓补于泻，肾之浊阴得降则肾之清阳得升，鼓动肾水散布濡润。此方大补肾水，肾水蓄溢则终使水谷得通，噎膈呕吐自愈，正如陈士铎所喻：“大舸巨舶，得以装载糗粮，自然人情踊跃，关门大开，听其转运，而无所留难也”[1]。
《辨证录·翻胃门》：“人有朝食暮吐，或暮食朝吐，或食之一日至三日而尽情吐出者，虽同是肾虚之病，然而有不同者：一食入而即吐，一食久而始吐也。食入而即吐者，是肾中之无水；食久而始吐者，乃肾中之无火也。”[1]陈士铎首先将本例与食入即吐之噎膈进行了鉴别，从症状表现来看，本例属中医“反胃”范畴。一般认为，反胃多为脾胃虚寒所致，而陈士铎素来重视命门学说，进一步指出命门之火在脾胃受纳腐熟和运化作用中的关键之处：“脾胃之土，必得命门之火以相生，而后土中有温热之气，始能发生以消化饮食”[1]。命门之火不足，无以温助脾土，水谷不化，积而上泛，发为反胃呕吐。关于补命门之火以生土在反胃治疗中的重要性，明代医家张介宾在《景岳全书·杂证谟·反胃》就已指出：“非补命门以扶脾土之母，则火无以化，土无以生，亦犹釜底抽薪，不能腐熟水谷，终无济也”[6]。但需要注意的是，反胃日久致水谷大量流失，则水谷精微无以涵养肾水，肾水亦不足，纯用温补肾阳，反致肾水愈燥，火不独生，故陈士铎强调：“补火而不兼补其水，焚烧竭泽，必成焦枯之患，济之以水，毋论火得水而益生，而水亦得火而更生”[1]。方拟两生汤，此方既有附子、肉桂温肾火，又有熟地黄、山茱萸滋肾水，水火既济，阴中求阳，温补命门之火以生土。
《辨证录·暑症门》：“中暑热，吐血倾盆，纯是紫黑之色，气喘作胀，不能卧倒，口渴饮水，又复不快，人以为暑热之极而动血也，谁知是肾热之极而呕血乎。”[1]此例中陈士铎妙在将暑热引动肾火的过程以“龙雷之火”阐释，充分体现了中医思维的天人相应观。“人身亦有龙雷之火，下伏于肾，其气每与天之龙雷相应。暑气者，亦天之龙雷火也。”[1]中医关于龙雷之火的论述源远流长，众说纷纭，明代赵献可综合各家之见，在其著作《医贯》中专设“相火龙雷论”，并指出：“龙雷何以五、六月而启发，九、十月而归藏？盖冬时阳气在水土之下，龙雷就其火气而居于下；夏时阴气在下，龙雷不能安其身而出于上”[7]。肾为水火之脏，肾中之火为相火，得肾水的蛰守而安其位，犹如伏龙潜藏于水中，可谓之“龙火”；夏季主气为少阳相火之气，且雷电频作，暑热之势如同霹雳之火，可谓之“雷火”。若患者素体肾水不足，又适逢暑热盛行之时，“龙火”本缺少肾水的制约，又遇“雷火”引动，同气相求，则“龙火”僭越于上，形成了病理状态下的“龙雷之火”，肾无以为胃司开阖，火势汹汹，上犯于胃，攻窜胃气，灼伤胃络，则发为呕血。那么如何与胃热灼伤者相鉴别？陈士铎亦妙用取象比类思维加以阐释：“胃血宜红，而色变紫黑者，正显其龙雷之气也。凡龙雷所劈之处，树木必变紫黑之色，所过脏腑何独不然。”[1]此呕血虽是感受暑热而发，但终非因胃火炽盛，且呕血大作耗伤胃气胃阴，故不宜用诸如大黄黄连泻心汤等大寒败胃之剂，宜大补肾水制龙雷之火，主治其本。陈士铎为此证自拟沛霖膏。方中重用咸寒之玄参、甘寒之生地黄，既能大补肾水，又能清热凉血；呕血大作，耗伤胃气胃阴，故以麦冬甘寒入胃经、肺经，既能濡养胃阴，又能滋肺金以生肾水，以人参顾护胃气；以炒黑的荆芥止血，急则治标；用牛膝祛瘀使止血不留瘀，引血下行，又能引僭越于上的龙雷之火下行。虽以补法为重，但切中病机，起效亦速，“一剂血止，二剂喘胀消，三剂口亦不渴，四剂全愈”[1]。愈后续服六味地黄丸，补素体肾水之不足以善后。
小 结
通读陈士铎《辨证录》关于辨治呕吐妙法的论述，笔者发现陈士铎尤长于辨证，抓住疾病的主要矛盾，并仔细推演其中的病理变化过程，一一得出病变的脏腑经络定位、寒热虚实病性、气血津液因素，配合应用天人相应、取象比类思想，重视外界气候变化与素体体质的相关性，另外从每例均带有的“人以为……谁知……乎”句式又可看出陈士铎非常注意进行病证鉴别。辨证明确，治疗方能有的放矢。治疗少见降逆之法，主以审因论治，用药不拘一格，配合多种佐治法使治疗过程事半功倍。总之，陈士铎《辨证录》辨治呕吐的妙法，可以帮助我们拓宽中医思维，为我们辨治呕吐提供更多的新思路、新方法。
参考文献
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