肾窦内大钙化肾动脉瘤误诊为肾盂内结石继而误行PCNL一例

• 很悬、很危险、很罕见的一例PCNL误诊！

• 肾窦内大钙化肾动脉瘤误诊为肾盂内结石继而误行PCNL一例

Chen C , X Wang, Xin F , et al. Large calcified renal artery aneurysm in the renal sinus misdiagnosed as an intrapelvic calculus followed by mistakenly performed PCNL: a case report[J]. BMC Nephrology, 2020, 21(1).

. 2020 Aug 10;21(1):335.

doi: 10.1186/s12882-020-01998-0.

Large calcified renal artery aneurysm in the renal sinus misdiagnosed as an intrapelvic calculus followed by mistakenly performed PCNL: a case report

Background

肾动脉瘤 (RAA) 不常见，通常无症状，但有些会表现出高血压、腹痛和血尿等临床症状，并有破裂的风险 [1-3]。RAA 可能与钙化有关，这可能导致误诊为肾结石。我们报告了一名右侧钙化 RAA 被误诊为肾结石的患者，错误地接受了经皮肾镜取石术 (PCNL)。

Case presentation

一名 69 岁女性患者，有肾结石和糖尿病史，因超声检查发现右侧肾结石较大而入院。患者无不适，体检未见阳性体征。超声显示右肾盂有大结石，左肾多发结石，双肾均有肾积水。KUB支持超声检查结果。然而，右肾结石的核心在平片上似乎可透射线。计算机断层扫描尿路造影 (CTU) 扫描提示右侧肾盂结石伴肾上盏积水，左侧肾结石伴肾积水（图 1）。但是，当我们第二次分析CTU图像时，我们发现在非对比增强的CTU序列上的结石中有一个低密度病变，我们认为是异物或感染，因此经验性抗提供了感染治疗。

Fig. 1 a 泌尿超声检查显示右肾盂内有高回声病灶伴声影。b KUB 显示右肾有一个大结石，左肾有多个结石。c 从平扫CTU序列中选择的非增强CT图像显示密度为508 HU，大小为3 × 2.3 cm的结石，低密度病灶位于右侧骨盆

然后，对患者右侧肾盂结石进行 PCNL。我们选择了后下肾盏进行穿刺，建立了手术通道。肾盂内未发现结石或任何肾盏，但在肾盂黏膜下用镊子可触到结石，故认为是憩室结石。然后，我们用钬激光去除肾盂粘膜，直到观察到结石。当用钬激光切割结石表面时，我们观察到一个波动的未破裂动脉瘤（图 2）。因此，考虑先前的肾结石诊断有误，而考虑钙化性肾动脉瘤。立即停止手术，将患者转至血管外科治疗。PCNL后血红蛋白复检结果正常；然后，进行计算机断层扫描 (CT) 血管造影，证实右肾动脉瘤钙化（图 3）。在 PCNL 后第 9 天在局部麻醉下进行 RAA 线圈栓塞（图 4）。

Fig. 2

视频截图中的图像显示了动脉瘤搏动的两种不同状态箭头。a 图像显示动脉瘤的收缩状态。b 显示动脉搏动的状态。

Fig. 3 a 对比增强 CT 扫描显示右肾动脉分支穿透动脉瘤。b 冠状图像和 3 维重建显示双肾多发动脉瘤。右侧大 RAA 位于肾动脉第一分叉处

Fig. 4 血管造影图像显示了正确的 RAA。b 血管造影图像显示右侧 RAA 进行了线圈栓塞治疗经过1 年多的随访，患者恢复良好。

讨论和结论

RAA 被定义为动脉壁所有三层的局灶性、孤立性扩张，其测量值 > ≥ 1.5 倍相邻无病近端动脉段的直径 [4]。RAA 的发病率非常低，在一般人群中约为 0.09%，但在高血压人群中可能高达约 2.5% [5]。近年来，随着超声、CT、磁共振成像（MRI）和数字减影血管造影（DSA）对肾动脉成像的应用越来越多，无症状的RAA已被广泛认识和治疗[6]。RAA 通常无症状，但有症状的患者可能会出现难以控制的高血压、血尿和腹痛。大约有56%的RAA有钙化改变[7]，因此有效区分肾结石和环状钙化动脉瘤有非常重要的意义。

尽管 CT 是当代最常见的无创诊断方式，其次是 MRI 和超声检查，但基于导管的动脉造影是诊断 RAA 的金标准。当 RAA 并发钙化时，可能会被误诊为肾结石，特别是如果肾动脉分支的钙化血管壁穿过肾窦[8]。在我们的案例中，超声和 CTU 的结果都显示右侧肾盂有结石。虽然我们在 CT 上发现了结石中的低密度病变，但我们没有考虑钙化 RAA 的罕见发生。这就是 PCNL 被错误执行的原因。幸运的是，我们遵循了PCNL手术的两个原则，避免了直接破裂动脉瘤。首先，在制作通道的过程中，我们按照目标肾乳头的方向进行穿刺，而不是针对结石。其次，在碎石过程中，先处理结石表面，并不总是针对核心。本病例提醒我们，如果肾结石有异常病变，应考虑动脉瘤的可能，并需完成CT血管造影、导管血管造影或其他检查以进一步确诊。

目前，公认的RAA干预适应症包括尺寸> 2 cm、育龄女性患者、RAA破裂以及疼痛、血尿和药物难治性高血压等症状[9]。手术切除和血管内修复是 RAA 的主要当代管理策略。随着血管内技术的发展和围手术期管理的改进，Cochennec F 等人[10] 认为血管内治疗是开放修复的有效替代方案，但患者面临动脉瘤再灌注的风险。因此，作者建议应考虑将血管内修复作为老年患者的选择性一线治疗，尤其是那些 RAA 破裂的患者。在多学科团队 (MDT) 会议之后，我们在本例中为我们的老年患者选择了血管内修复术。原因如下。首先，尽管患者没有任何症状，但动脉瘤的大小大于 2 cm。其次，动脉瘤钙化壳已被破坏，我们认为动脉瘤壁可能被尿液腐蚀，这会增加动脉瘤破裂的风险。迄今为止，没有发生任何并发症，包括动脉瘤再灌注。

我们进行错误治疗的主要原因是我们在术前误诊。在 PCNL 之前，忽略了患者异常的 CT 和 KUB 成像结果。我们报告这个案例是为了避免以后类似的错误再次发生，并从这个错误中吸取教训。我们的病例提示，对于临床上考虑有肾结石的患者，需要更多关注患者的CTU外观、KUB有无、多普勒超声成像结果、临床症状体征、高血压等基础病史等。.如果有CT表现异常等情况，尤其是在结石中心观察到低密度病变，如果有结石位于肾通路，则需排除钙化相关动脉瘤的可能性。动脉或其分支，如果KUB在肾脏区域显示环状钙化，如果多普勒超声显示肾窦周围有强回声病变，如果没有典型的尿石症临床症状和体征，如果有病史难以控制的高血压等。我们还需要注意患者的性别和年龄组，因为动脉瘤在老年女性中更为常见[7]。因此，我们强烈建议在考虑此类肾结石的手术选择之前应进行 CT 血管造影。

很少有报告的 RAA 被误诊为肾结石（表 1）。据我们所知，与之前报道的病例不同，这是 PCNL 手术期间观察到的第一个搏动性动脉瘤的报道病例。病例报告回顾了手术过程中的紧张局势，并就如何妥善处理这种情况向外科医生提出建议。

Table 1 Reported cases of RAAs misdiagnosed as renal calculi

表1 RAAs误诊为肾结石的报告病例

Reference	Year	Age	Gender	Presentation	Misdiagnosis	Size (cm)	Hydro-nephrosis	Mis-treatment	Final treatment	Recurrence/Follow-up time
Chen SW et al. [8]	2013	51	Woman	Left lumbago	Left intrapelvic calculus	2.5	Yes	ESWL	Left nephrectomy	None/18 months
Sallami S et al. [11]	2014	42	Woman	Right-sided lumbar pain	Right intrapelvic calculus	1.1	No	ESWL	Vascular treatment	NA

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译者简介

吕建林教授的专著