干货 | 髌骨骨折这样处理就对了
引言
髌骨骨折大约占全身骨折的1%，患者以20～50岁的中青年为主。髌骨骨折主要由直接或间接暴力作用于膝关节前侧引起，导致不同程度的骨折移位以及股四头肌腱损伤。对于轻微移位的髌骨骨折且无伸膝装置损伤的病例来说，治疗方法是较明确的。然而，对于移位的髌骨骨折有多种手术治疗方法，在不同的内固定方法中，张力带固定可提供最佳的固定效果，而且患者术后早期恢复较好。
分型
绝大多数的髌骨骨折分型都是描述性的。分型通常基于平片上骨折线的方向。比如，髌骨骨折可分为横断型、星型、粉碎型、垂直型、边缘型、上极骨折、下极骨折、软骨骨折，以及不同类型骨折复合的骨折类型。垂直型骨折一般不引起伸肌装置的损伤。在临床实践中，髌骨骨折一般简单地分为移位型以及无移位型。移位型骨折是指骨折块分离大于3mm或者大于等于2mm的关节面移位。
非手术治疗
髌骨骨折非手术治疗的指征，包括无移位的骨折以及伸肌装置无损伤。也包括因麻醉限制而无法实施手术的患者，或者不愿接受手术治疗的患者。在针对髌骨骨折的保守治疗中，需要采用过膝的管型石膏或者夹板固定4～6周，并辅以循序渐进的恢复性锻炼。对于采取保守治疗的患者，应提醒其疗效可能不理想。
手术指征
所有移位的髌骨骨折都具备手术治疗的指征。骨折粉碎伴随关节面损伤，软骨骨折伴关节内游离体，开放性骨折，以及所有伴有同侧肢体骨折的患者，都应采取手术治疗来达到早期活动的目的。手术主要有三种主要的内固定方式：张力带骨折、髌骨部分切除和髌骨全切。张力带固定法对于骨折块足够大的髌骨骨折是一种最常用的方法。而对于粉碎型的髌骨骨折，多种螺钉内固定+前侧张力带环扎的技术，可达到良好的固定效果。
生物力学研究已经表明，张力带固定可有效固定髌骨骨折，并提供足够的稳定效果，而粉碎型、上极髌骨骨折或者下极髌骨骨折可采用部分髌骨切除术，髌骨全切术主要运用于骨折严重粉碎，而且无法进行修复的患者。在大多数髌骨粉碎性骨折的病例中，术中对髌骨进行切除或者重建，主要取决于骨折块的大小以及关节稳定程度。一般来说，应尽可能保留髌骨，因为髌骨全切会导致一定的残疾。
术前计划
影像学
检查针对髌骨骨折的患者，标准的膝关节前后位片、侧位片（图1A和B）是必须的，有时还需加拍特殊体位的平片（轴位片），以便对患者的病情进行可靠的评估以及术前规划。在前后位片上，因股骨髁的重叠影，很难对髌骨骨折进行完善的评估。侧位片可对髌骨的形态进行较好的呈现，可评估其骨折线、骨折移位程度以及髌骨的位置。二分髌骨易与髌骨骨折混淆，然而，该疾病的髌骨分线一般位于髌骨的上外侧角，而且常呈环型，边缘圆润，硬化。髌骨轴位片一般用于髌骨纵行骨折的诊断，以及对髌-股关节稳定性的评估。其他检查，比如关节镜、CT、MRI，以及标准层析成像技术，很少运用于髌骨骨折的诊断及评估。
图1 A和B髌骨横断型骨折——术前前后位片以及侧位片
手术时机
在对患者的总体情况进行评估后应尽快实施手术，同时应充分重视局部皮肤情况，避免感染。
麻醉
手术麻醉可采用全麻或者神经阻滞。可采用自动止血带捆绑于大腿根部，对患肢进行驱血，此前应将患肢抬高3～5分钟。在使用止血带过程中，应用双手将股四头肌挤向远端，这样可以防止止血带对股四头肌的牵压，从而方便骨折复位。
患者体位
患者应取平卧位，并以小包垫置于同侧髋部以保持肢体伸直位，术野暴露为止血带大腿以下（图2）。
图2 患肢置于平卧位暴露大腿中段到小腿中段
皮肤切口
髌骨骨折可采用垂直切口、横行切口以及S型切口。具体采用哪种皮肤切口，主要基于术者的喜好。垂直切口是最常见的切口之一（图3），该切口的主要优势是伸展性比较好，尤其是在粉碎性髌骨骨折中（近端和远端都有累及），更有利于骨折显露。
图3 骨折块以及正中垂直切口（标记）
深层显露切口与皮肤切口方向一致。锐性分离深层筋膜，并牵开皮肤组织，进一步切开髌骨囊并清除血肿后骨折端即可显露（图4A和B）。此时，可见髌骨骨折以及撕裂的韧带。以生理盐水清洗血肿以及血凝块（图5）。撕裂的支持带可先辨识后，再进行修复。
图4 A和B切开髌骨关节囊，清除血肿后显露骨折块。图示髌骨横断型骨折，可见韧带撕裂
图5 用刮勺清除骨折块中的血凝块，并以生理盐水冲洗关节
骨折末端应以小挂勺以及吸引器清除局部的血凝块。骨折端处的骨膜以及韧带应分离至骨折线周围2～3cm处，以免影响骨折复位。但应注意，不要清除髌骨周围过多的软组织，因为常有骨折块包含其中。
应仔细探查关节，以辨识游离骨块以及关节面损伤（图6）。此时，可对骨折进行复位，并以复位钳进行临时固定。检查骨折复位情况以及关节稳定性，关节内骨块的解剖复位是非常重要的。术中复位困难，可能是因为小骨块或者软组织嵌于骨折端。
图6 应仔细探查关节以辨识游离骨块以及关节面损伤
骨折端固定可采用1.6mm克氏针或者4.0mm空心螺钉。可在髌骨的中心部位，离髌骨前侧5～8mm处拧入2根克氏针或者2枚空心螺钉。也可采用克氏针以倒打的方式先穿过近端骨折块，在复位后再穿过远端骨折块（图7～10）。
图7 A～C以逆行打入的方式在骨折近端置入克氏针，离髌骨前侧约5mm
图8 置入的两枚的克氏针应保持平行，位置约为髌骨的大致1/3及2/3位置
图9 在复位钳的帮助下完成髌骨骨折复位以及临时固定
图10 在临时固定的同时，将克氏针穿过远端骨折块
18号导针的一端经股四头肌腱下方通过（图11），导针以及留置针应用于穿入钢缆。这有助于使打入的克氏针接近髌骨上方，以防止过多的软组织损伤。
图11 在穿线器的引导下，于髌骨上极，克氏针下方穿过18号钢缆
钢缆以“8”字形的方式穿行于髌骨上方。钢缆的一端应留长并做一圆圈，另一端在近髌骨下极处穿过髌韧带（图12）。用捆绑器将钢缆两端系紧。同时收紧髌骨两极的钢丝圈，这可以用钢丝钳或者简单的钳夹完成。钢丝收紧时注意先拉后收紧，这可以防止钢丝重叠，并提供良好的张力。同时收紧可提供两点张力和统一的收紧效果（图13和图14）。钢丝拉紧直至关节边缘微微开启。在膝关节屈曲时该间隙闭合，并在骨折面提供均匀的压力。张力带不应过分紧张，张力过大可导致骨折移位。此时，屈曲膝关节，观察内固定的稳定性以及骨折端的情况。
图12 钢缆末端做“8”字形，在近髌骨下极处穿过髌韧带
图13 钢缆末端以张力带固定装置固定。同时，张力带另一端用止血钳旋紧
图14 最后用线钳做最后的张力带旋紧固定，注意先拉后旋紧
在张力带旋紧固定后，用钢丝剪剪除多余钢丝。突出的部分折弯后贴近髌骨上极放置（图15）。克氏针末端用折弯器折弯后尽量贴近髌骨表面。钢丝末端旋转后经股肌间隙埋入股四头肌腱（图16）。后期缝合肌间隙，可防止克氏针退出。克氏针远端在近髌骨处切断（图17）。用不可吸收线缝合撕裂的支持带（图18）。屈膝90°，以评估内固定的稳定性（图19）。
图15 用折弯器将克氏针近髌骨上极处折弯
图16 钢丝折弯后经肌间隙埋入股四头肌腱，这样可防止其退出
图17 在近髌骨下极处剪断钢丝
图18 在髌骨两侧用不可吸收缝线缝合撕裂的支持带
图19 屈膝90°，评估内固定的稳定性
最后，松开止血带，进一步止血。用生理盐水冲洗伤口，可放置引流。采用20号薇乔缝线连续缝合髌前囊。皮下层可采用反向方式缝合，并用尼龙/聚丙烯/金属短钉闭合伤口。伤口包扎于膝盖水平以上，并在膝关节伸展位支具固定。
术后管理
术后治疗主要取决于手术固定的效果。在非粉碎性骨折中，若固定效果良好，主动的屈膝可在患者接受的范围内在术后第一天进行。若术中置入了伤口引流，可在术后24～48小时去除。患者出院后随访并定期拆线。患者出院后可在拐杖或者助步器等的帮助下，进行循序渐进的负重训练。另外，应定期进行术后影像学检查，以明确骨折愈合情况以及骨折块稳定性。术后6周左右，待影像学显示骨折明显愈合的情况下，方可完全负重。
若患者为粉碎性骨折，或者内固定稳定性不甚理想的情况下，膝关节应延迟活动，并以支具固定制动4～6周，然后再开始循序渐进的活动。应尽可能在术后4周左右达到患者90°左右的关节活动度。
改良式张力带螺钉固定法
除了克氏针，空心螺钉也可作为髌骨骨折的内固定物，其固定的步骤与克氏针张力带固定一致。这种手术方式在骨质疏松以及病理性的髌骨骨折中比较实用。
并发症
早期并发症包括感染以及内固定松动。感染是并发症中较严重的，需要早期第一时间处理。对术后感染要有足够的警惕，因为感染可导致化脓性关节炎。若发生感染，则需要对膝关节进行切开引流、灌洗。植入物可保留至骨折愈合。静脉抗生素用药可在第一次清创后开始，后期可根据细菌培养结果进行调整。
内固定松动是最常见的并发症，常因固定不充分引起。也可因患者依从性不佳或者过度的物理治疗引起。若固定不充分，可通过翻修术作为补救措施。
股四头肌弱化可导致膝前侧疼痛以及肌肉紧绷。应尽可能通过膝关节屈肌伸展和加强来强化股四头肌。
晚期并发症包括骨不连、内固定失败、畸形愈合、内植物突出以及关节炎。如果克氏针没有妥善的包埋于股四头肌中，可致内植物突出，从而导致早期克氏针去除。在文献中，内植物去除的几率为10%～60%，尤其是植入有张力带的患者。如果内植物去除不可避免，可待骨折愈合稳定后进行去除。复位不充分可导致关节不稳，髌-股关节异常，膝关节受力增加，从而进一步导致创伤性关节炎。
术后效果
无移位、轻微移位而且伸膝装置完整的髌骨骨折采用保守治疗，也可达到较理想的效果。Bostrom等在一项研究中，随访了282例采用保守方法治疗的髌骨骨折患者，优良率达到了99%。髌骨骨折切开复位内固定法也可达到良好的疗效。接受张力带固定法的髌骨骨折患者恢复了完全的关节活动度。然而，在粉碎性髌骨骨折的患者中，有个别例患者永久失去了屈伸功能。
解剖复位以及坚强的内固定对于达到良好的效果至关重要，而且对于早期恢复关节活动度、膝关节活动功能以及股四头肌强度也有帮助。
来源：《关节内骨折治疗精要》