「大量脑出血并天幕疝」急救，这篇文章讲透了

*仅供医学专业人士阅读参考

这些要点要掌握！

大量脑出血并天幕疝是临床急诊危况之一，可供临床医师救治的时间非常短暂，高效的流程有利于增加患者生存希望、改善后续生活质量。

在中国卒中学会第七届学术年会（CSA&TISC 2021）上，来自贵州医科大学附属医院的伍国锋教授，给我们带来了名为《大量脑出血并天幕疝：院前院内急救要点并最新指南解读》的精彩讲座，让我们一起了解一下~

首先，从一例病例开始！

临床案例

八旬老太在家中突发昏迷不醒2小时，家属呼叫96999，急救车风驰电掣出诊。
患者送到贵医附院急诊医学科时双侧瞳孔已经不等大，右眼瞳孔直径约4.0mm，左眼瞳孔直径2.5mm，根据经验判断该患者已经发生了脑疝。
立即予以患者脱水降颅压治疗，开放绿色通道紧急行头颅CT扫描，结果提示该老年女性患者为重症脑溢血，出血量达120ml，生命危在旦夕。
急诊头颅CT发现：幕上大量脑出血并脑疝形成，中线结构严重移位，占位效应明显（见图1）。
图1：急诊头颅CT
按照传统模式，肯定是请神经外科会诊，进行转科治疗，但是因为考虑患者病情严重，转科会耽误抢救治疗的时间，遂决定在抢救室就地进行治疗，紧急实施床旁定向穿刺抽吸血肿从而减轻颅内压力；
术后2小时，患者瞳孔恢复正常水平，术后3天复查头颅CT（见图2），血肿基本清除，患者脱离危险，术后1周神志清楚。
图2：复查头颅CT
从这个病例中，带给我们一些启示，自发性脑出血是严重威胁患者生命的卒中类型，不但死亡率高而且致残率也高：幕上大量脑出血常并发颞叶沟回疝，也称天幕疝，救治时间窗非常短暂，抢的就是时间，抢的就是流程，尽可能的减少其中抢救环节！

自发性脑出血概述

  • 出血性脑卒中是指脑血管自发性破裂，血液涌入脑组织或蛛网膜下腔，从而压迫或破坏脑组织影响神经功能。患者可表现为昏迷不醒、肢体偏瘫、语言障碍甚至在短期内死亡；

  • 颅内压随着血肿体积的增大而升高，患者一开始可能表现为呕吐，随后迅速进入昏迷状态，进一步发展，出现瞳孔不等大，随即压迫脑干，导致患者最终的死亡，因此大量脑出血患者需紧急手术治疗；

  • 对于大量幕上脑出血并发脑疝，手术治疗是唯一选择。

大量幕上脑出血并脑疝
救治临床研究—多中心非随机对照研究
（一）研究目的

  • 研究探讨紧急立体定向微创手术治疗大量脑出血并发脑疝的效果及可行性；

  • 研究以定向微创手术为观察组，常规开颅去骨瓣减压并血肿清除为对照组；

  • 主要终点指标为三个月时的生存情况暨神经功能评分或生活质量。

（二）方法和技术

  • 主要观测指标：患者死亡率；日常生活能力（ADL）评分；格拉斯哥昏迷评分（GCS）；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。

  • 次要指标：术后再出血发生率；术后其他并发症发生率（如：继发性癫痫、严重心肺并发症等）。

（三）入组标准
1）年龄18岁以上的高血压脑出血患者，经过头颅CT确诊为脑实质出血；
2）出血位置幕上：丘脑、基底节或脑叶；
3）具有海马沟回疝的临床症状、体征，头颅CT发现中线结构移位，且占位效应严重；
4）无手术禁忌证，家属签署知情同意书。
（四）患者分组

  • 共入组149名患者，通过定向穿刺组进行负压吸引血肿（MIS group，n=75），对照组进行常规去骨瓣减压（CDC group，n=74）。

（五）研究结果
①随访12周时患者存活人数/死亡人数比较（见图3）
随访3个月时常规开颅组存活38例（51.38%），微创组存活64例（85.33%）。
图3：随访12周时患者存活人数/死亡人数比较
②死亡暨植物状态生存情况
微创治疗组患者的死亡率暨植物状态生存率明显低于常规开颅去骨瓣减压组。
③格拉斯哥昏迷评分情况
微创治疗组患者的评分明显高于常规开颅去骨瓣减压组。
④随访3个月时两组生存状况比较
微创治疗组患者的重度致残率明显低于常规开颅去骨瓣减压组。
⑤随访3个月时神经功能评分比较（By NIHSS）
微创治疗组患者的评分明显高于常规开颅去骨瓣减压组。
⑥术后并发症比较
微创治疗组术后再出血、继发性癫痫、严重心肺并发症发生率均明显低于常规开颅去骨瓣减压组。
（六）研究结论
1.紧急手术治疗是挽救幕上大量脑出血并脑疝患者生命的重要手段；
2.在降低死亡率暨植物状态生存率方面，紧急微创手术治疗脑出血明显优于常规开颅手术。

脑出血多学科诊治指南相关内容解读

一、推荐级别暨证据级别说明：

  • 推荐级别：I（应当实施）；IIa（实施是适当的）；IIb（可以考虑）；III级（无意或有害）。

  • 证据级别：A（多中心或多项随机对照）；B（单中心单项随机对照试验或多项随机对照试验）；C级（专家意见，病例研究）。

二、院前急救要点

1.清理呼吸道呕吐物或分泌物，必要时气管插管，球囊辅助呼吸；
2.建立静脉通道，监测血压、心率、呼吸等生命体征；
3.迅速简单询问发病情况，快速初步诊断；
4.进行血压、颅内压调节，静脉快速滴注20%甘露醇降低颅内压力，为院内急诊救治赢得宝贵时间；
5.迅速将患者转运到附近有条件的医院进行后续处理；
6.提前通知相关医院急诊科做好准备，启动绿色通道，缩短院内等待时间。
三、院内急诊要点
（一）一般处理

1．密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动；
2．持续心电监护、血氧等监测；
3．迅速进行神经系统查体评估等；
4．对于临床痫性发作，应治疗性使用抗癫痫药物；
5．迅速进行CT扫描明确诊断；
6．有条件者可进行颅内压的监测；
7．监测ICH患者血糖，控制ICH患者体温。
图4：指南推荐意见
（二）紧急手术治疗
1.手术指征包括：①颞叶沟回疝；②CT、MRI等影像学检查发现中线结构移位超过5mm，或同侧脑池，脑沟模糊或消失；③实际测量颅内压（ICP）＞25mmHg。手术目标是迅速缓解颅内高压或脑疝，挽救生命为主。
2.手术方式：术式常见有骨瓣开颅、骨窗开颅、内镜手术及立体定向穿刺血肿抽吸等。
图5：手术治疗的指南推荐
附：入院急救流程图
图6：入院急救流程图
本文来源：医学界神经病学频道
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