“肩 髋 膝 踝” 大关节体格检查

肩关节体格检查

01

视 诊

患者双肩应充分暴露，观察肩关节的轮廓，有无外伤、手术改变，有无肌肉萎缩，畸形、肿块等。

公众号：疼痛指南

02

触 诊

分别于肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长头腱、Bankart点（盂唇前缘中点）等部位检查有无压痛。为了与颈椎病鉴别，还需了解颈椎有无压痛。

肩胛提肌激发点引起疼痛的部位

▼

冈上肌激发点

▼

冈下肌激发点

▼

三角肌激发点

▼

肩胛下肌激发点

▼

菱形肌激发点

▼

胸大肌激发点

▼

03

动 诊

主要观察肩关节的主动和被动活动度（range of motion，ROM）。主要检查肩关节的前屈、外展、外旋、内旋活动度。

04

特殊检查

肩关节活动度检查

1.Apley 摸背试验（Apley Scratch test）

患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩上方向后摸对侧肩胛上缘或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛下缘。判断肩关节内旋及外旋功能。

2.肩外旋活动度：（1）内收位外旋；（2）外展90度位外旋。
3.肩内旋活动度

肩袖损伤的肌力检查

1.外展肌力：

（1）Jobe试验（倒罐头试验Empty can）

臂部外展90°前屈30°拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。

（2）落臂试验（Drop arm test）

检查者将患者肩关节外展至90度以上，屈曲30°，拇指向下，患肩不能保持位置，无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。

2.外旋肌力：

• 外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)

• 坠落试验（Drop test）

• 外旋减弱征（External Rotation Lag Sign）

3.内旋肌力：

（1）Lift off 试验

Lift-Off test 又名Gerber's Test（1991），用于检查肩胛下肌损伤。患者将手背置于下背部手心向后，嘱患者将手抬离背部（必要时给予阻力），不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌损伤。

（2）Napoleon 试验

患者将手置于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者手向前拉，嘱患者抗阻力做压腹部动作，可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌(肩关节内旋肌)损伤。

（3）内旋抗阻试验(the Internal Rotation Resistence Strength test,IRRS)

（4）内旋减弱征（Internal Rotation Lag Sign)

撞击诱发试验

1.肩峰下撞击：

（1）Neer征

检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患者拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，如果诱发疼痛，即为阳性，机理是人为的使肱骨大结节与肩峰前下缘发生撞击，从而诱发疼痛。

（2）Hawkins征

检查者立于患者背后，患者肩关节前屈90°屈肘90°，前臂保持水平，肩关节内旋出现疼痛为阳性。肱骨大结节和冈上肌腱向前内撞击肩峰喙突喙肩韧带形成的喙肩弓。

（3）疼痛弧（pain arc）

患肩外展未到60度时疼痛较轻，被动外展至60-120度范围时，疼痛较重，当上举超过120度时，疼痛又减轻，且可自动继续上举。因而对60-120度这个范围称为'疼痛弧' ，疼痛弧试验阳性，提示冈上肌肌腱炎。

公众号：疼痛指南

2.喙突撞击试验

3.肩锁关节撞击：交臂试验（Cross-arm test）

盂肱关节稳定性试验

1.下方不稳：沟槽征（Sulcus sign）

患者坐位，放松肩部肌肉，检查者一手固定肩胛骨，一手在患者肘部施加向下的力，如果肩峰下出现横沟，＞2cm者为阳性。阳性结果说明下方不稳，一般均有多向性不稳存在。

2.前方不稳：

(1)恐惧与复位试验（Apprehension test&Relocation test）

主要用于检查前方不稳。 病人仰卧位，检查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，轻而慢地外展和外旋上臂，当病人感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧，拒绝进一步外旋时，恐惧试验阳性。在肩关节外展外旋的同时时对肱骨头再施加向前的应力，可进一步引发患者恐惧感或疼痛，为加强试验阳性。在做恐惧试验后，于肱骨头施加向后的应力，当病人恐惧感减轻或消失，即复位试验阳性。

a.恐惧试验；b.恐惧试验加强试验；c.复位试验；d.复位试验加强试验

（2）加载移位试验（load and shift test）

患者仰卧位，检查者一手抓住患肢前臂近肘关节处，另一手置于患肢肱骨头下方；抓住前臂的手施力将肱骨头压迫进盂窝，然后另一手向前后方移动肱骨头，并判断肱骨头移位程度。最常采用的分级方式为修正的Hawkins评分：0级肱骨头无或有轻微移位；1级肱骨头移位并骑跨于盂唇缘；2级肱骨头有脱位，但可自己恢复；3级肱骨头脱位，不能自行恢复。

3.后方不稳：加载移位试验（load and shift test）

肱二头肌长头腱和SLAP损伤评估

1.Yergason试验

又名肱二头肌抗阻力试验。主要用于诊断肱二头肌长头腱或肱二头肌长头肌腱炎。检查时嘱患者屈肘90°，医者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医者给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性征，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱炎。

2.Speed试验

患者伸肘，前臂旋后，检查者对患者肩的前屈施加阻力3.O’Brien试验。患肢直臂前屈90o，拇指向下内收至胸前同时抗阻向上，可出现关节前方疼痛；手掌向上做同样检查疼痛消失为阳性。

PART 2

髋关节体格检查

01

患者站立并视诊

充分暴露患者，仔细查找瘢痕。特别注意从侧面观察时，要评估腰椎前凸的程度，从后面观察时要寻找是否有相关的脊柱侧弯。腰椎前凸可能提示任何髋关节的固定屈曲畸形，脊柱侧弯可能有助于提示腿长不等。

02

Trendelenburg测试

Trendelenburg测试主要是评估髋关节的臀中、小肌功能及股骨头与髋的关系是否正常。在执行测试时，应该仅有膝关节屈曲。

检查者面对患者并要求其单腿站立，另一侧膝关节向后屈曲至90°，骨盆会保持水平或上升，阳性试验是骨盆向无支撑侧倾斜。

03

步 态

1.镇痛步态

在行走时，通过减少受累侧站立的时间（支持相）和在支持相时通过将躯干向受累侧倚靠，可以减少受累侧在承重时产生的关节痛。此外还包括过度的降低重心来降低负重时的尖峰负荷，由此产生了不对称的站立期，这是镇痛步态的一个特征。

2.短腿步态

过度地将重心向短腿侧转移，同时降低重心。它与镇痛步态不同之处在于支持相时间是相等的。

3.Trendelenburg步态

骨盆在站立肢的另一侧下降。然而，为了保持重心在站立肢上方，躯干向站立肢一侧倾斜。

4.臀大肌步态

臀关节伸肌无力（臀大肌）导致骨盆前移而躯干后移。这个位置将重心置于髋部后方，绷紧髂股韧带使姿势稳定。

04

髋关节活动

1.Thomas测试

可评估髋关节的固定屈曲畸形，实际上是消除患者利用腰椎来补偿髋关节的固定屈曲畸形。

手放置在腰椎下，确认已去除腰椎前凸，任何持续的大腿上抬或屈曲均表示屈曲畸形。

2.屈曲

髋关节屈曲通常在仰卧位进行测试，并弯曲膝盖以防止腘绳肌张力限制运动。在正常关节，屈曲受到大腿和腹部软组织的限制。骨盆的倾斜可以增加屈曲范围，通过按住髂骨嵴可以很好地检测到这一点。正常屈曲范围为0°～100°至135°。

让患者坐在检查床边缘，腿下垂。然后要求患者从床上抬起大腿。检査者将手放在大腿远端并评估患者的肌力。

最好地评估髋关节屈曲的前提是通过屈曲膝关节来放松腘绳肌。

3.伸展

伸展最好在俯卧位测量，膝关节可屈曲或伸直。当骨盆开始转动时表示已达到最大伸展。正常范围为0°～15°至30°。

要求患者在膝关节屈曲时从检查床上抬起腿，因为这样能使腘绳肌的影响最小化。

检查髋关节伸展情况最好在俯卧位进行。

4.外展

髋关节外展测量时患者仰卧，检查者的手放在对侧髂前上棘处稳定骨盆。正常范围为0°～40°至45°。当对侧髂前上棘移动时，检测到的为伪外展。

髋关节外展时，骨盆由检查者的手稳定。

外展肌力的评估：一只手稳定骨盆，而另一只手在患者外展时对大腿外侧施加阻力。或者患者侧卧，要求其做对抗阻力的外展。屈曲膝关节，放松髂胫束，并隔离外展肌。当骨盆的横向轴线和腿之间的夹角大于90°时，存在外展畸形。

5.内收

仰卧位，检查手放置在膝关节的内侧，或者在侧位时，要求患者腿内收来抵抗阻力。当骨盆的横向轴线和腿之间的夹角小于90°时即为内收畸形。

6.伸展位旋转

如果髋关节可以从0°内旋到30°～40°，则为正常。外旋范围略大，一般是0°～40°至60°。一种可取的方法是以一条从髌骨中线到足背中点的假想直线作为测量轴。另一种方法为在患者俯卧时，髋关节伸展且膝关节屈曲至90°。

伸展位髋关节旋转

7.屈曲位置旋转

髋关节的早期病理征兆（如暂时性髋关节炎）可以通过在屈曲位旋转来评估。除了股骨颈过度前倾，一般人的外旋范围通常更大。内旋范围为0°～30°至40°，而外旋范围则为0°～40°至50°。

屈曲位髋关节旋转

07

腿长测量

下肢绝对长度测量，健侧应与受累侧放在同一位置。

下肢相对长度測量。从内踝到中线结构，如脐。

Galeazz测试，两侧足跟在体格检查床上并拢，检查者确定腿长不等是发生在膝盖之上或之下。胫骨缩短导致受累侧膝盖低于对侧，股骨缩短导致膝关节位置更靠近近端。

Bryant三角

Nelaton线，大转子应位于髂前上棘和坐骨结节的连线或下方。

08

特殊测试

这些测试主要针对软组织病变。

滚圆木测试

通过使股骨头相对于髋臼和关节囊的移动来简单地评估髋关节疼痛。患者仰卧，检查者将手放在患者下肢上，轻轻对髋关节实施内旋和外旋。阳性测试会引起疼痛，但无疼痛并不能排除髋关节作为病因的可能性。

该项检查也可以用于评估髋关节囊松弛和不稳定性。检查者将患者的腿从内旋移动到外旋，然后将腿留在其自然静态的位置。如果外旋感觉上没有明显的终止点，再加受累侧在搁置的位置比健侧外旋更大时，即认为测试为阳性。这表明髂股韧带可能出现松弛。

撞击测试

1.前撞击测试（也称前股骨髋臼撞击测试）

患者仰卧，髋关节屈曲90°，然后内收加内旋。阳性结果会出现腹股沟区的疼痛。阳性试验有时可能伴随着发出“咔嗒声”或有折断感觉。

前撞击测试，髋关节被动屈曲90°，内收和内旋。

2.DEXTRIT（动态外旋撞击测试）

也可以再现患者的疼痛。患者仰卧，被检查的髋关节屈曲超过90°，然后被动外展和外旋。

3.后撞击测试

患者仰卧在检查床的边缘，受累侧腿悬垂。另一侧腿保持屈曲，检查者充分伸展受累侧髋关节，同时外展和外旋。

后撞击测试，患者位于检查床的边缘，髋关节被动后伸、外展和外旋。

4.Patrick或FABER（屈曲，外展，外旋）测试

患者仰卧，将同侧足部放在对侧膝关节上，形成“4”字位置。同侧腿部放松，下落并外旋到某一程度。当这动作到达终止点时，检查者将一只手放在屈曲的膝关节上，另一只手放在对侧的髂前上棘上，并在屈曲的膝关节上轻微的向下按压。

5.测量两腿的 FABER距离

通过膝关节和检查床之间的垂直距离来进行。在有髋关节后侧撞击存在时距离会缩短。

6.坐骨股撞击试验（HEADER测试）

患者仰卧，同侧膝关节屈曲到90°，然后髋关节伸展，内收和外旋，阳性结果为在腹股沟或臀部内侧深处诱发疼痛。

髋关节孪缩测试

1.Ely测试

用于评估紧张的股直肌。患者俯卧，膝关节被动屈曲，如果股直肌收缩，那么同侧的髋关节将自发抬起。正常情况下，髋关节会平靠在检查床上。

2.Ober测试

评估阔筋膜或髂胫束的挛缩。患者健侧卧位，健侧髋关节最大限度屈曲以使腰椎伸直。受累侧髋关节屈曲并外展45°，然后缓慢伸展。

正常情况下，当髋关节被缓慢伸展时，可以将髋关节内收至中线，如果腿部保持外展状态，则表示髂胫束的挛缩。

3.Phelps测试

用于评估股薄肌紧张度。患者仰卧，受累侧髋关节最大化外展，然后膝关节在检查床的侧面屈曲。如果通过膝关节的屈曲（放松股薄肌）能使髋关节外展程度增大，则表明股薄肌紧张。

PART 3

膝关节体格检查

01

嘱患者站立并观察

初次检查时患者应采取站立姿势，以评估下肢整体的轴线是否对称及有无缩短Q角（股四头肌角）通过改变股四头肌牵引髌骨的角度来影响髌股关节的症状。7月3日-5日全国第10期膝关节精准评估与针刀治疗高级培训班开课【点击查看】

检查双足的位置，评估有无异常，如有过度内旋，则可能影响髌股关节功能。

02

观察步态

重点观察患者步行时的足前进角（足长轴与前进方向的假想线之间的夹角，正常为外展10°～15°）和髌骨前进角（髌骨与前进方向的假想线之间的夹角为0°）。这些角度出现异常提示旋转不对称。

膝关节内翻或外翻也是重要的体征，内翻可能表明内侧室骨关节炎或外侧韧带松弛，而外翻可能提示外侧室骨关节炎或内侧韧带松弛。

03

坐 位

嘱患者取坐位，双腿悬在检查床的一侧。此体位最有利于检查髌骨高度。嘱患者伸直或屈曲双膝来感受有无捻发音，并观察髌骨活动的轨迹。

某些情况下可以出现J征，即髌骨沿中心移动，当膝关节接近完全伸直时出现外侧半脱位。J征可见于部分髌骨不稳定的患者，尤其是体型高大且全身松弛者。

04

仰卧位

视诊

患者仰卧位，头部放松置于枕上、双手放于胸前。除了视诊膝关节前部是否有瘢痕、肿胀和淤血外，还可观察，以及在骨性标志如髂前上棘等位置测量任何股四头肌或小腿肌肉的萎缩。

触诊——积液

• 检查轻度积液采用擦拭/鼓出测试

• 髌骨敲击测试用于中度积液的检查。

• 大量积液的检查采用冲击触诊测试。

一只手置于膝盖之上，按顺序触诊腘窝、关节线、胫骨结节、髌腱及内侧和外侧侧支韧带。

用于检查膝关节积液的三种基本测试：

1.冲击触诊测试：用于膝关节大量积液的检查。

2.髌骨敲击测试：用于中等程度积液的检查。

3.推挤/鼓出测试：适用于少量积液的检查。

如果膝关节出现肿胀但是还没有积液时，则需考虑是否为滑膜肥厚，如色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

除后部结构，膝关节大部分位于皮下，因此可以对很多结构进行直接触诊。解剖位置的压痛通常能较好地提示潜在的病变。

动诊

动诊的检查包括关节的主动和被动活动。评估被动活动范围，两侧进行比较，同时包括过伸。

05

韧带测试

前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL）不稳定

屈曲双膝、双踝至90°。从侧面观察是否有任何膝关节后沉。若存在膝关节后沉则行股四头肌主动收缩测试。在此试验中，应将足固定并嘱患者伸腿。后沉存在时，股四头肌收缩会将胫骨向前拉到一个中立的位置。然后进行前、后抽屉试验。

而后将膝盖弯曲到20°～30°进行Lachman试验。要注意的是，通常情况下不推荐进行最常见最可靠的轴移试验，因为它能引起剧烈疼痛，故更适于在麻醉下进行。

A.交叉韧带的检查需在双膝关节屈曲90°下进行，主要从侧方观察胫骨结节；B.后沉征阳性表明后交叉韧带断裂；C.股四头肌收缩试验用于再次确认后沉征。

Lachman试验是前交叉韧带不稳的最敏感检查方法，对于大腿较粗的患者可以将患者大腿置于检查者屈曲的膝关节上进行Lachman试验。

内外侧副韧带不稳

在伸展状态和屈曲30°状态下分别检查MCL和LCL。

06

进一步检查

在所有膝关节检查中按顺序执行上述步骤，在检查韧带后，根据先前的检查结果继续进行下列三项之一：

1.如果有半月板病变的可能性，必须进行半月板激发试验。

Apley碾磨测试，用力使胫骨和股骨关节表面接触来夹住半月板。检查时患者取俯卧位，膝关节屈曲至90°，检查者通过患者足部用力将小腿向下压并旋转。

McMurray试验是半月板病变的激发试验。

Childress试验，相对特异性不是很强的测试，让患者完全下蹲，在条件许可的情况下进行鸭式步行，这个测试压缩半月板的后角但也会引起髌股关节疼痛。

2.如果髌韧带病变，应进行PLC的检查。最常用的是表盘测试。

表盘测试（Dial试验），膝关节屈曲30°和90°时被动外旋胫骨，Dial试验阳性表明后外侧角损伤。

3.如果发现髌股关节病变，则可进行其他髌股关节试验，如髌骨滑动试验，髌骨恐惧测试和研磨试验。

PART 4

足踝关节体格检查

01

视 诊

1.站立：

A.使患者直立，从前面、后面和侧面检查患者。应特别注意足弓和后足的畸形。同时也要检查脊柱（许多足部和踝关节的问题是由神经系统疾病引起的）；B.胫骨弓角，通常为外翻5°。

2.行走：如果患者有弓形足，可以进行足尖站立测试，然后进行Coleman木块测试。

3.检查足底和足趾之间。

02

动 诊

坐位时，评估患者主动和被动踝关节活动，在膝关节屈曲和伸展两种位置下进行。被动活动必须在前足旋后下进行评估，以去除在Chopart（附横关节）关节和附骨间关节的背屈。足跟内旋以固定距下关节将进一步确保被动活动仅限制于踝关节。

踝关节运动。反转足后跟以锁定距下关节，前足掌靠前臂稍微仰卧。

距下关节运动。用一只手的示指和拇指来感觉距骨。用另一只手抓住患者的足跟并反转。

内旋和外旋：足部在轻微足屈位置评估内旋，在中立位时评估外旋。

当被动进行这些活动时，可以评估活动是发生在距下关节还是足部的其他部位。内旋的角度通常是外旋的2倍，内旋约20°，外旋约10°。

通过固定后足，可以评估在Chopart关节和跗骨间关节处发生的被动旋前和旋后的角度，通过计算来评估对关节整体的内旋和外旋的贡献。类似的，通过固定后足（用一只手固定跟骨在中立位置），可以评估跗骨间关节的外展和内收。

其次，评估𧿹趾的主被动活动。相对于第1跖骨的长轴，其范围是背屈80°和足屈40°。𧿹趾僵硬症中，其主被动活动将受限并伴有疼痛。在被动活动过程中，通常容易出现近端趾骨的根部和第1跖骨颈部背面的骨突出之间的夹挤。碾磨测试有助于𧿹趾僵硬症的诊断。

03

触 诊

足部和踝关节比较浅，因此处于特定区域的压痛意味着皮肤下结构的疾病。也将提示在临床检查时应该应用那些特殊测试。

04

特殊检查

Coleman木块测试

有高弓足内翻的患者通常伴有第1跖骨足屈。为了评估后足的灵活性，将木块放置在足下方，但是木块不在第1跖骨下方做支撑。如果足跟是活动的，那么会移动到外翻位置。如果依然处于内翻位置，那么固定畸形存在。

单腿足尖站立测试

要求患者握住某物，使其不会失衡。双腿踮起足尖。然后让患者在用一条腿重复该动作。如有胫骨后肌肌腱断裂的存在，患者将不能一条腿上踮起足尖。

单腿趾尖试验。该患者在右侧有胫骨后裂开；A.站立时足跟处于外翻位；B.当足尖足趾与足跟在外翻位时，该患者无法进行单腿趾尖测试。

踝关节周围的肌肉测试

胫骨后肌：测试胫骨后肌要在足屈位置，进行对抗下的足部内旋，使胫骨后肌紧张。触诊在内踝后面的肌腱。

胫骨前肌：将患者踝关节置于最大背屈和轻度内旋。要求患者做抵抗检查者的足屈。触诊在踝关节前面的肌腱。

腓骨长肌：测试腓骨长肌，患者踝关节处于足屈同时外旋的位置（与胫骨前肌测试正好相反）。要求患者在对抗检査者向内推力时保持这个位置不变。感受外踝后侧的肌腱。

腓骨短肌：为了区别腓骨短肌和腓骨长肌，足部放置在中立位，进行对抗下的足部外旋。

Silfverskiold测试

Silfverskiold试验。此测试的目的是确定腓肠肌是否是踝关节脱垂的原因。A.膝盖最大限度背侧踝部伸展；B.膝盖弯曲至90°。

Thompson测试

通常腓肠肌的静态肌张力会导致踝关节的轻度足屈。如果跟腱断裂，则踝关节更接近于中立位。在完整跟腱存在（有时也具有部分撕裂）的情况下，踝关节有被动足屈如果跟腱完整撕裂，挤压小腿不会产生反应。

前抽屉测试

这个测试用于评估外侧韧带复合体中的距腓前韧带。患者坐位，检查者用一只手握住足跟，另一只手握住腿的下部。然后将足跟向前推，并将腿的下部向后推。通过与未受伤侧比较，水平前移的增加表明韧带的松弛。感触到不明显的终止点。有时在踝关节的前外侧，距骨顶会将皮肤隆起。

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