基于古医籍探讨针灸治疗全身型重症肌无力诊疗思路疗思路
金子开1，高 兵1，张利达2，郭子为3，
孙 萌4，蔡荣林1，牛淑平1，胡 玲1，唐 巍1
（安徽中医药大学1针灸推拿学院，
2研究生院，3中西医结合学院，4中医学院）
重症肌无力（MG）是一种获得性自身免疫性疾病，主要由神经肌肉接头传递障碍所致，表现为局部肌肉肿胀、坏死或萎缩等，根据发生部位不同可分为眼肌型（oMG）和全身型（gMG）。其中，oMG仅发生在眼部，gMG多累及全身神经肌肉，重则累及呼吸肌，出现呼吸困难等危及生命的症候，且具有晨轻暮重、活动后加重等特点。西医临床治疗gMG以皮质类固醇、硫唑嘌呤等激素为主，虽可以改善肌无力症状，但不良反应极大。根据gMG主要临床表现可将其归为中医学“痿病”“痿躄”范畴。针灸疗法具有完整的理论体系、技术体系、诊疗体系，历代医籍中载有针灸治疗痿病的丰富经验。笔者梳理自晋代《针灸甲乙经》至清代《针灸逢源》等古医籍中针灸治疗痿病相关条文、医案、论述等，从辨经取穴、辨病取穴、辨证取穴3个角度总结其诊疗思路，以期为针灸临床治疗gMG提供参考。
1 辨经论治，依经脉循行、经脉病候取穴
1.1 根据痿病发生部位辨经，依经脉循行所过取穴
gMG多由于神经肌肉接头传递障碍所致，肢体、肩、腰等部位均易发生病变。《备急千金要方》等早期古籍鲜有对痿病发病机制等的论述，多根据痿病发生部位定位经脉取穴。综合历代文献所记载的痿病治疗腧穴分布情况，上肢与下肢取穴数量最多，以近部选穴为主，辅以远部选穴。近部选穴，“腧穴所在，主治所及”，如曲池、尺泽治疗臂痿不举；天宗、肩井治疗肩不仁；肾俞治疗腰脊不举；足三里、阳陵泉治疗足不能行等。远部选穴，“经脉所过，主治所及”，多选用循行贯穿人体上下的足经穴位，如足阳明之地仓穴治疗下肢痿，足少阳之悬钟治疗上肢痿。
1.2 依经脉病候辨治痿病，取用治痿之经脉、腧穴
经脉各有其病候、主治，古医籍多从“肌肉不用”“肌肉软”等具体病候出发辨是何经所主病，或从经脉生理特点、主治考虑而取穴。
多取十二正经中足太阳、足少阳、足阳明、足少阴等经穴位。足太阳膀胱经为全身最长经脉，联络脏腑最多，且特定穴中输注脏腑之气的背俞穴分布其上，可直接汇通脏腑；八会穴中的骨会大杼、血会膈俞亦分布其上，且足太阳膀胱经主筋所生病，盖肢体痿废不用多责之于筋骨之痿软，脏腑气血之不荣，故多取足太阳膀胱经穴。
2 辨病论治，依病因病机、传变阶段取穴
2.1 依痿病病因、病机取穴
在晋、唐等早期古籍中针灸治疗痿病多体现辨经论治，缺乏对疾病整体的认知。迁及后代，古籍往往先论痿病整体概况，如病因病机，后载具体取穴思路。笔者整理古医籍中痿病病因病机，将其病因分为外因、内因两类。外因为外感风、寒、湿、热、燥等邪气，且常可相兼致痿，如风寒夹杂、湿热搏结等。可针对邪气性质取穴以驱邪外出，如风犯腠理，取风市以祛风；或针对外感邪气性质补益本气或克制邪气，如湿邪外感，取足少阴之原穴太溪补益肾水以御外湿；寒邪外感，取手阳明之上廉或足阳明之足三里壮健中土以祛外寒。内因为情志过极，取用肾经太溪、复溜等穴位；饮食失节，取用脾经三阴交、胃经上下巨虚等；房劳过甚，取用肝经太冲、曲泉等。病机可大致分为五脏气热、气血津液不荣、气血津液不通。《内经》即提出五脏之气热可导致五脏生理功能丧失，发为五脏之痿。《素问·痿论》明确有“补其荥而通其输”的针灸治疗原则，多选用所病之脏对应之经的荥穴、输穴。气血津液不荣，多取足太阴、足阳明、足厥阴及足少阴等经之穴，补益中焦，顾护精血；气血津液不通，多取手少阳、手太阴、足太阳及督脉等经之穴，传化水液，通调阳气。
2.2 依痿病传变阶段取穴
痿病呈现由肢体传入脏腑的传变规律，当依据痿病传变阶段取穴。病在肢体，病之轻也，多取用特定穴中的荥穴、输穴、络穴等。荥穴、输穴适用于外经浅层之病，荥穴的使用频率尤高，对于外犯之热邪，综合经络、脏腑辨证，取其荥穴尤宜。病在脏腑，病之深入也，多取用特定穴中的合穴、下合穴、原穴、郄穴、络穴等。“合治内腑”，合穴多分布于肘膝关节，经气由此枢机之处深入内在脏腑；原穴为脏腑原气经过、留止的部位，取用原穴亦可直接汇通其病变脏腑。亦多取用穴位名称中带“谷”之穴，如合谷、阳谷、阴谷等，《素问·气穴论》云：“肉之大会为谷”，取用“谷”穴与取用郄穴一样，目的在于调动深部经气，祛除深部病变，且“谷”之地势多高而深，易于积蓄气血，取用之尤宜。
3 辨证论治，依证型分立治法取穴
明是病之概况，仍需辨证而论，笔者整理古医籍中运用针灸辨证取穴治疗痿病的相关条文，将痿病的证型大致归纳为肺热津伤、风寒外犯、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损5类。辨是证，立是法，取是穴，针对证型的不同特点，立以治法而取穴。
4 针灸治疗gMG的古今对照
古医籍中针灸治疗痿病多取单穴，直至清代《针灸逢源》等古籍才初步形成多穴配伍处方，古医籍中针灸治疗痿病辨经、辨病、辨证取穴并举。早期古医籍以辨经取穴为主，后世则注重辨病、辨证论治而取穴，对痿病形成初步的整体认识。
辨经论治主要依据经脉循行、经脉病候特点而取，以近部取穴为主，远道取穴为辅，重视阳经与奇经八脉的作用。辨病论治根据痿病病因病机、传变阶段而取。病因于外则针对外邪属性驱邪外出，病因于内则补益脾肾，注重扶正；病之浅取荥穴、输穴、络穴等外治肢体，病之深取合穴、络穴、郄穴等内健脏腑。辨证论治根据证型不同分别立以治法而取穴，清金护魄、健运脾胃、通阳转机等法并举。古医籍中针灸治疗痿病腧穴配伍较少，具体补泻手法使用的记载较少，尚未形成系统的针灸治疗痿病处方。
笔者梳理1984年6月15日到2020年4月1日针灸治疗gMG的相关文献报道发现，由于对gMG的发病机制、中医治疗gMG、针刺机制等研究日益深入与完善，辨病论治与辨证论治模式开始被广泛运用于临床。胡英华等认为gMG的发病机制为机体乙酰胆碱受体（AChR）绝对数目减少，功能改变、丧失，导致针对AChR的免疫应答异常，阻碍神经-肌肉接头处的信息传递，针刺手足阳明经的“手三里”“足三里”等穴可对AChR的mRNA表达起正向调节作用。针对疾病的综合认识，针灸治疗gMG从单一取经、取穴或两穴、三穴配伍到逐步形成了系统的处方。李平认为gMG责于督阳不振，神气不行，故以督脉之百会、神庭、水沟、印堂，心包经之内关，心经之神门为基本处方，通益督阳、调神导气，且根据脾气亏虚、肾阳亏虚等随证加减，临证每有获效。姜京明等认为gMG病性虚实夹杂，治疗上采用强而快且不留针的针刺以通经活络，采用补法以滋生气血、荣养机体。梁繁荣认为由于gMG迁延难治，患者易出现情绪问题，故针灸“治神”应贯穿疾病治疗始末，愈后亦需加以精神疏导，交代饮食宜忌等，防止疾病反复。
相较于现代医学对于gMG的整体认知清晰精确，早期中医学的认知是朴素的，而早期经络辨证指导下，除依经而取外，“关”穴、“谷”穴及枢机之穴等看似朴素的取穴治疗gMG的处方，已被现代大量临床、实验研究证实其有效可行。杜元灏等基于模糊综合评判技术，经广泛调研得出ⅡA型（轻度全身型）重症肌无力、ⅡB型（重度全身型）重症肌无力均可以针灸治疗为主，得到临床治愈与缓解。古代的文献证据、理论基础结合现代临床、实验研究成果及评价体系，均证明针灸疗法治疗gMG确有其优势所在。
来源：金子开,高兵,张利达,郭子为,孙萌,蔡荣林,牛淑平,胡玲,唐巍.基于古医籍探讨针灸治疗全身型重症肌无力诊疗思路[J].中国针灸,2021,41(7):819-822.