小柴胡汤合葛根汤加生石膏治疗流感案高热
记录|医记737期 09/12 @ 2019
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作者：广西南宁——宁毅
2019年12月5日上午在科室就诊，因为学校流感。我们科室护长的小孩昨日被传染而出现高热，昨晚在家自行予小柴胡颗粒加布洛芬治疗，汗出而热不减。
刻诊患者发热，39.6℃，畏寒，无汗，肩颈背发紧发僵，口微苦，口渴，喝水多，神情默默，不欲食，欲呕，大便隔日一次，小便可。精神疲乏。行血常规检查提示中性粒细胞比率增高，肺炎支原体感染阳性，在我院内科开了阿奇霉素片尚未服用（我告知不用服用，可予中药治疗）。舌：质红，苔白腻。脉：两脉整体浮紧弦数。右寸浮紧数，关弱数，尺浮数；左关浮紧数，关弦细数，尺浮数。
综合辨证：六经辨证：患者发热、恶寒、无汗，脉浮紧数，太阳表实证据；疲劳、口苦、欲呕，脉弦数，少阳邪郁证据；口渴欲饮、大便干，脉数，阳明证据。方证辨证：小柴胡汤合葛根汤加生石膏。
处方：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，姜半夏30g，葛根40g，麻黄15g，桂枝10g，生姜切片15g，炙甘草15g，生白芍10g，大枣撕开15，生石膏45g。
冷水800ml煮开后煮半小时，约450ml，去渣分三次温服。服药后呕吐，嘱加小柴胡颗粒一包同服。因为药物进去后都呕吐了，所以体温仍未退，最高达41.8℃，嘱原方在进一剂，因药店只有蜜炙麻黄，嘱用20g，同时加荆芥15g，煮久让药液浓缩后先喝粥水，再小量频服，捂汗。
第二日晨起接到电话，诉昨晚汗出，还有点低热，但精神状态好，要求去学校参加考试。我告知把二煎药物带去学校继续服用巩固。下午电话告知已完全退热，无其他不适。
小柴胡汤合葛根汤加生石膏是欧阳卫权老师经常用于治疗小儿流感发热的常用方。
欧阳卫权老师在《伤寒百方皆可特热》一文中写到：小柴胡汤合用葛根汤治疗各种高热，不论内儿科之感冒、支气管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、药疹、感染性荨麻疹、丹毒、红皮病等，适证使用之机会尤多，临床屡用屡验，堪称经典合方，不可等闲视之。
此合方对应太阳、少阳、阳明三阳合病之病机。
辨证主要抓住：发热、恶寒、无汗之太阳表实证，又见稍疲倦、默默不欲食、欲呕、口苦口干、咽干、脉弦细或弦数等少阳、阳明见证者。
若烦躁而渴，乃明显阳明有热，应加生石膏；
咽痛，加桔梗，咽痛甚者，可再加山豆根、板蓝根等；
稍夹湿者，加苍术、茯苓等。
使用此合方时，有几点值得注意：
一是，必须在病人正发寒热时服药，若在两次发热间隙服用，效果不佳甚或无效。
曾治一例银屑病红皮病高热，笔者处方完后，叮嘱须在病人出现寒热时服药，但主管医生未遵嘱给药，结果当晚仍发高热。次晚寒热再作时，立即处方用药，其热即退。可见，服药时机的选择很重要。
二是，对于已误用过寒凉药物，表邪郁闭甚深的病例，非大剂量麻黄解表难以得畅汗，但此时临床常难以把握麻、桂具体剂量。故笔者常在一日内，予本方1剂到2剂，甚至3剂，方始得透汗，但过汗后也会出现一些意外。
如曾治一例红皮病高热两周不退，前医已多次误用清开灵及犀角地黄汤等寒凉药物，病人仍高热、恶寒、无汗。
笔者下午值班时，予本方1剂（其中柴胡24克，麻黄12克），未见发汗，数小时后服第2剂，仍未见有汗，但病人自觉服此方舒服。
至晚间11点多，笔者断定仍是本方证，之所以不能见汗，乃之前寒凉药物误用太过，表邪郁闭甚深，需大剂透表方能得汗，遂予服第3剂（即于9小时内服用柴胡72克，麻黄36克），服后，终得畅汗，体温遂见松动。
次晨交接班时，见接班医师正为病人导尿。
问其因，病人答曰：昨晚药后大汗出，甚为舒适。
高热已退，现体温正常，然晨起感腹胀，尿闭不出。
笔者心知此发汗太过伤及津液之故。
《伤寒论》第58条云：“凡病若发汗，若吐，若下若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”第59条云：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”故遇此情形，不必使用利尿药，以免更伤津液。若尿闭胀急者，可用葱白炒热加麝香少许敷脐部，即得小便利。
三是，应辨清楚有汗还是无汗。有汗与无汗，似乎很容易区别，然临床辨别清楚并非如此容易。
常见病人高热，医生给予布洛芬等解热西药，病人得汗出，热退，然不久其热又升，此时若继用中药，该使用麻黄剂？
还是用桂枝剂？因为麻黄剂治无汗、桂枝剂治有汗，此为《伤寒论》太阳表证之定式。
且《伤寒论》第57条有云：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”即若予麻黄剂等药发汗解表以后，如果半日后再发热，脉浮数者，可以再发汗，但不能再用麻黄剂等峻猛发汗，而应该用桂枝剂类继之。
所以很多临床医师因见前药已得汗出，而不敢再用麻黄剂发汗，因此而延误病情。
这就涉及到临床上对有汗与无汗的正确理解。西药解热发汗药不同于中药麻黄剂发汗，服后虽汗出，热减或退，但只要再次发热当时有恶寒、无汗，即可用麻黄剂。而不论之前药之汗出与否。此甚关键！宜注意！
如笔者曾治一例8个月大婴儿，高热至40℃。急诊医生给予头孢类抗生素、布洛芬及两种中成药治疗。服布洛芬后，很快得畅汗热减，然不久热又上升，再服布洛芬，再汗出热减，然热又再升，一夜而如是者三。至次日上午11时，仍高热如故，体温39.8℃。
笔者详问后，给予小柴胡汤合葛根汤加石膏。
患儿母见方中有麻黄10克，惊惧不敢煎药，谓前已服西药布洛芬，每次都得汗出，现在还用麻黄发汗，会不会虚脱？
笔者安慰说：从现在症候看，仍是恶寒、无汗，但用无妨。11时许服药，下午2时热减至38℃，下午5时体温即恢复正常，患儿嬉笑如常，当晚及次日未再发热，病愈。
三阳合病，兼夹湿浊者，见舌苔淡黄厚腻，为湿浊之证据，加苍术、茯苓对应之，尚嫌单薄。故仍高热反复，后改方小柴胡汤合半夏厚朴汤、小柴胡汤合三仁汤，对应湿浊之力度加大，故最终热退病愈。
三阳合病，兼夹水饮者，临床常见病人一出现发热小便即明显减少，往往是水饮内停的表现，不治疗水饮，只顾发汗解表，或者只顾清里热，是不可能退烧的。
四是，必须注意兼夹。如明显兼夹湿浊、夹饮、夹咳喘等，则非本合方所宜。
中医药治疗流感，辨证准确，效果明显。比西医西药的治疗效果明显，可以缩短病程，不影响日常生活学习，也不会造成邪气深陷而长期稽留于身体内。
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。